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肾小球肾炎高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，56岁，汉族，退休工人，于2024年3月10日因“间断水肿伴血压升高3个月，加重1周”入院，入院科室为肾内科，住院号：2024031008。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中无肾小球肾炎及遗传性肾脏疾病病史。

（二）主诉

间断双下肢水肿伴血压升高3个月，近1周水肿加重，血压控制不佳。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢轻度凹陷性水肿，以脚踝部为主，活动后加重，休息后可稍缓解，同时发现血压升高，自测血压最高达165/100mmHg，无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。当时未重视，未到医院正规诊治，自行购买“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详）口服，血压波动在150-160/95-100mmHg，水肿时轻时重。1周前患者水肿逐渐蔓延至小腿，同时出现眼睑水肿，晨起时明显，尿量较前减少，约800ml/24h，尿中泡沫增多，不易消散，伴乏力、食欲轻度下降，自测血压175/105mmHg，服用“硝苯地平缓释片”后血压无明显下降，为求进一步诊治来院，门诊查尿常规示“尿蛋白（+++），红细胞23个/HPF”，以“肾小球肾炎、高血压”收入院。患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大便正常，体重3个月内增加约5kg（由73kg增至78kg）。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压175/105mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，双下肢可见凹陷性水肿（++），从脚踝延伸至膝关节下方，按压后凹陷恢复时间约3秒；眼睑轻度水肿（+），无眼睑下垂。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形；呼吸平稳，节律规整；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm；心前区无震颤；心界无扩大；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。

消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统：双肾区无叩击痛，尿道口无红肿，无异常分泌物；膀胱区无膨隆，无压痛。

神经系统：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；无头晕、头痛，无肢体麻木、无力。

（六）辅助检查

尿常规（2024年3月10日，门诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞25-30个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF，尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.015，尿pH6.5，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常＜30mg/g）。

肾功能（2024年3月10日，入院后）：血肌酐185μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/（min?1.73m2）（正常≥90ml/（min?1.73m2），提示中度肾功能下降）。

电解质（2024年3月10日，入院后）：血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常137-147mmol/L，轻度偏低），血氯98mmol/L（正常99-110mmol/L，轻度偏低），血钙2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，轻度偏低），血磷1.5mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L）。

血常规（2024年3月10日，入院后）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常20%-40%），血红蛋白115g/L（正常120-160g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

血脂（2