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肾性骨病磷结合剂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，52岁，已婚，汉族，初中文化，从事建筑行业工作，因“慢性肾脏病5期维持性血液透析3年，双下肢骨痛加重2周伴血磷升高”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg每日1次、硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在140-160/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，长期皮下注射门冬胰岛素30R，早18U、晚14U，空腹血糖控制在7.0-9.0mmol/L。患者无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无慢性肾脏病及遗传性骨病病史。

（二）现病史

患者3年前因“乏力、水肿、血肌酐升高”确诊为慢性肾脏病5期，随后开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析通路为右前臂动静脉内瘘。2周前无明显诱因出现双下肢骨痛，以膝关节、踝关节为主，活动后疼痛加重，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠，日常行走需借助拐杖，自行口服“布洛芬缓释胶囊”止痛效果不佳。1周前于透析中心复查血生化：血磷8.2mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L）、血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）、甲状旁腺激素（PTH）1800pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），血肌酐1250μmol/L，尿素氮32mmol/L，为进一步治疗收入院。入院时患者主诉双下肢骨痛评分（NRS）6分，伴食欲减退、轻度乏力，无恶心呕吐、胸闷憋气等不适。

（三）身体评估

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，体重60kg，身高170cm，体质指数20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右前臂动静脉内瘘处可触及震颤、闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢轻度凹陷性水肿，膝关节、踝关节压痛（+），活动受限，膝关节屈伸范围约0-90°，步态蹒跚；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血液检查：血常规示血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积28.5%（正常参考值40%-50%），白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数210×10?/L；血生化示血磷8.2mmol/L，血钙2.0mmol/L，血肌酐1250μmol/L，尿素氮32mmol/L，白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4%-6%）；甲状旁腺激素（PTH）1800pg/mL，碱性磷酸酶（ALP）350U/L（正常参考值40-150U/L）。

影像学检查：腰椎L1-L4骨密度检查示T值-2.8，提示骨质疏松（T值≤-2.5为骨质疏松）；膝关节X线片示双侧膝关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，符合肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进性骨病）表现；腹部超声示双肾萎缩（左肾大小8.0cm×3.5cm，右肾大小7.8cm×3.2cm），实质回声增强，皮髓质分界不清，未见结石及积液。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；尿常规示尿蛋白（+），尿潜血（±），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），提示肾小管浓缩功能减退。

二、护理问题与诊断

（一）高磷血症与肾功能衰竭导致磷排泄障碍、饮食中磷摄入过多有关

依据：患者血磷8.2mmol/L，远超正常参考值（0.81-1.45mmol/L）；慢性肾脏病5期患者肾小球滤过率＜15mL/min，磷排泄能力显著下降；病史询问发现患者日常饮食中常摄入豆制品（豆腐、豆浆）、坚果（花生、核桃）及肉汤等含磷较高食物，且未规律使用磷结合剂。

（二）慢性疼痛（骨痛）与肾性骨病导致骨代谢异常（PTH升高、骨质疏松、骨赘形成）有关

依据：患者双下肢膝关节、踝关节疼痛，NRS评分6分，活动后加重，夜间影响睡眠；膝关节压痛（+），活动受限；骨密度提示骨质疏松，膝关节X线符合肾性骨病表现