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肾小球肾炎蛋白尿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，汉族，已婚，某企业行政职员，身高175cm，入院时体重72kg，BMI23.5kg/m2。因“双下肢水肿1月余，伴泡沫尿加重3天”于202X年X月X日入院，入院诊断为“慢性肾小球肾炎（CKD2期）、蛋白尿（大量）、高血压2级（很高危）”。患者医保类型为城镇职工医保，家庭经济状况良好，家属（妻子及1名成年子女）对其病情重视，能全程陪同护理。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，以踝部为著，呈可凹性，晨轻暮重，活动后加重，休息后稍缓解，伴尿中泡沫增多（泡沫细小、持续10分钟以上不消散），无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、乏力等不适，当时未重视，未就医。3天前患者自觉双下肢水肿加重，蔓延至膝关节以下，泡沫尿较前明显增多，夜间平卧时偶感胸闷，遂于当地社区医院就诊，查尿常规示“尿蛋白（+++）、尿红细胞（++）”，血清白蛋白31g/L，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“肾小球肾炎”收入肾内科病房。

入院时患者神志清楚，精神稍差，自述近1周食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，夜间因胸闷偶有失眠，大便正常，近1周每日尿量约1200-1500ml，较平时减少（平时约1800-2000ml）。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压160/105mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，入院前血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认慢性肾病家族史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史及输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学毒物接触史；吸烟20年，每日10-15支，饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒约500ml，入院后已戒烟戒酒；规律作息，无熬夜习惯，日常运动量少（每周散步1-2次，每次30分钟）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/105mmHg（坐位，右上肢），血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；肾区无叩痛（双侧肋脊角叩击痛阴性）。

四肢：双下肢可见对称性可凹性水肿（膝关节以下明显，按压踝部皮肤后凹陷恢复时间约5秒），双侧足背动脉搏动对称有力；四肢关节无畸形，活动自如，无红肿、压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

尿常规（入院当日）：尿蛋白（+++），尿红细胞25-30个/HPF（正常0-5个/HPF），尿白细胞0-2个/HPF，尿比重1.020（正常1.015-1.025），尿糖（-），尿酮体（-），尿隐血（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（正常30mg/g）。

24小时尿蛋白定量（入院第2天）：3.8g/24h（正常0.15g/24h）。

肾功能（入院当日）：血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血尿酸360μmol/L（正常208-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/（min?1.73m2）（正常≥90ml/（min?1.73m2）），符合CKD2期诊断标准。

生化检查（入院当日）：血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），总胆固醇6.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常3.4mmol/L），高密度脂蛋