肾结石合并糖尿病个案护理.docxVIP

肾结石合并糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“右侧腰腹部绞痛伴恶心呕吐1天”入院，入院科室为泌尿外科。患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，属于正常体重范围。患者既往无吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒），家族中其母亲患有2型糖尿病，无肾结石家族史。

（二）现病史

患者1天前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛，呈阵发性加剧，疼痛评分（NRS）4-5分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛。患者自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解，遂来院就诊。门诊查泌尿系B超提示“右肾下盏结石（0.8cm×0.6cm）、右肾轻度积水”，尿常规示“红细胞++、尿糖+++”，血糖检测示“空腹8.6mmol/L、餐后2小时12.3mmol/L”，以“右肾结石、2型糖尿病”收入院。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠受疼痛影响较差，大小便正常，近1周体重无明显变化。患者8年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次，餐前服用），未规律监测血糖，日常饮食控制不严格，偶尔漏服药物，入院前3个月自觉口渴、多饮症状加重，但未及时就医调整治疗方案。

（三）既往史与过敏史

患者既往有2型糖尿病史8年，否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认胃溃疡、胃炎等消化系统疾病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，均在正常范围。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，皮肤弹性可，无干燥。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部与专科评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围；尿常规：尿比重1.025，pH值6.0，红细胞++（30-40个/HP），白细胞阴性，尿糖+++，尿酮体阴性，尿蛋白阴性；血糖相关：空腹血糖8.6mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常范围7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常范围4.0-6.5%），空腹胰岛素5.2mU/L（正常范围3.0-25.0mU/L），C肽1.2ng/ml（正常范围0.9-3.9ng/ml）；肾功能：血肌酐112μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常范围150-440μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，均正常。

影像学检查：泌尿系B超（入院当天）：右肾大小约10.5cm×5.2cm，右肾下盏探及一大小约0.8cm×0.6cm强回声光团，后方伴声影，右肾肾盂分离约1.2cm（提示轻度积水），左肾大小约10.2cm×5.0cm，实质回声均匀，未见明显结石及积水，双侧输尿管未见扩张；腹部平片（入院第2天）：右肾区可见一高密度结节影，大小与B超结果一致，余腹部未见明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右侧腰腹部绞痛

与肾结石刺激肾包膜、输尿管痉挛有关。患者入院时右侧腰腹部呈阵发性绞痛，NRS评分4-5分，伴恶心呕吐，疼痛发作时辗转不安，影响睡眠及进食，符合该护理诊断。

（二）