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肾结石合并脓毒症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，某市某区居民，职业为货车司机，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。患者于202X年X月X日因“右侧腰腹部疼痛3天，发热1天”急诊入院，入院时意识清楚，精神萎靡，由家属陪同就诊。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛放射至右侧腹股沟区，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200mL，无咖啡样物质及鲜血。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但仍反复发作。1天前患者出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规提示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；尿常规提示白细胞（+++），红细胞（++）；泌尿系超声提示“右肾下盏结石，右肾轻度积水”，急诊以“右肾结石、泌尿系感染”收入我科。

入院时患者仍有右侧腰腹部疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分7分；体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg；皮肤黏膜干燥，口唇略发绀，四肢末梢稍凉；尿量约20mL/h，尿色深黄。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约200mL；饮食不规律，日常饮水较少，每日饮水量约800-1000mL；长期久坐驾驶，缺乏运动。家族史：父亲患有“肾结石”，母亲体健，无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

一般状况：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，SpO?95%（未吸氧状态）；意识清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（右侧卧位屈膝），查体合作。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，口唇略发绀，四肢末梢皮温稍凉，无黄染、皮疹及出血点，未见明显水肿。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇干燥，口腔黏膜无溃疡。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，右侧腰腹部压痛（+），反跳痛（±），右侧肾区叩击痛（+）；肝脾未触及肿大，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。

泌尿生殖系统：外生殖器未见异常，尿道口无红肿，无异常分泌物；直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，无压痛，中央沟存在。

四肢与神经系统：四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出；四肢末梢循环稍差，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比5.8%（正常参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）125mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）3.8ng/mL（正常参考值0-0.05ng/mL）。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值155-428μmol/L）；血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸2.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。

尿常规（入院当日）：尿比重1.030（正常参考值1.015-1.025），pH值5.5（正常参考值5.5-7.5），白细胞（++