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肉芽肿性多血管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男性，52岁，因“反复鼻塞、流涕3月，加重伴咳嗽、气促1周，双下肢水肿3天”于202X年X月X日入院。患者3个月前无明显诱因出现鼻塞、流黄白色黏涕，偶伴鼻出血，当地医院诊断为“慢性鼻炎”，予“糠酸莫米松鼻喷雾剂”喷鼻治疗后症状无缓解，反而逐渐加重，出现嗅觉减退。1周前患者出现阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，活动后气促明显，日常行走50米即需停歇，夜间可平卧，但偶有憋醒。3天前发现双下肢对称性凹陷性水肿，从踝部逐渐蔓延至膝下，尿量较前减少，每日约800-1000ml，无肉眼血尿、泡沫尿，无恶心呕吐、腹痛腹泻，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“肺部感染？肾功能异常”收入呼吸内科。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前1周已戒酒。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无自身免疫性疾病家族史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压148/92mmHg，身高175cm，体重72kg，SpO292%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿（膝下），按压凹陷恢复时间约5秒。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧鼻腔黏膜充血、糜烂，可见少量黄白色分泌物，鼻中隔无偏曲；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双膝关节轻度压痛，无红肿，活动度正常，其余关节无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比83.5%（参考值50-70%），血红蛋白106g/L（参考值120-160g/L），血小板计数362×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白68mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.5ng/ml（参考值0-0.15ng/ml）。

生化检查：总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-55g/L），血肌酐192μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮13.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸486μmol/L（参考值155-428μmol/L），血钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝功能（ALT、AST）正常。

免疫相关检查：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，抗蛋白酶3（PR3）抗体阳性，滴度1:320（参考值1:20），抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗核抗体（ANA）阴性，补体C3、C4正常。

尿液检查：尿常规示蛋白（++），红细胞（+）/HPF，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（参考值30mg/g），24小时尿蛋白定量1.8g（参考值0.15g）。

影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，以双肺下叶为主，部分病灶内可见小空洞形成；鼻咽部喉镜检查示鼻咽部黏膜弥漫性充血、水肿，局部可见肉芽肿样隆起，表面糜烂；腹部超声示双肾大小正常，实质回声均匀，无结石及积液；心脏超声示左心室射血分数62%（参考值50-70%），无心室扩大及心包积液。

其他：肺功能检查示中度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC85%，FEV1占预计值68%；痰培养无致病菌生长；结核菌素试验（PPD）阴性。

入院诊断：1.肉芽肿性多血管炎（累及上呼吸道、肺部、肾脏）；2.高血压2级（很