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髋关节置换术前讨论

引言

髋关节置换术作为一项成熟且广泛开展的骨科手术，其主要目的在于缓解患者疼痛、改善关节功能、提升生活质量。然而，任何手术都伴随着一定的风险与不确定性。术前讨论作为医疗决策中至关重要的一环，旨在通过多学科协作与细致评估，为患者制定个体化的最优治疗方案，最大限度保障手术安全与疗效。本讨论将围绕患者个体情况、手术指征、风险评估、方案选择及围手术期管理等核心议题展开，力求全面而深入。

患者情况评估

病史采集与体格检查

全面细致的病史采集是术前评估的基石。需重点关注患者主诉，如髋关节疼痛的性质、部位、程度、持续时间、加重及缓解因素，以及由此导致的功能障碍，如行走距离、上下楼能力、夜间痛对睡眠的影响等。现病史应追溯疼痛及功能障碍的演变过程，明确保守治疗措施（如药物、理疗、支具等）的应用情况及其效果，这对于判断手术的必要性至关重要。

既往史的询问需详尽，特别是与手术风险密切相关的系统性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、呼吸系统疾病等。需明确这些疾病的诊断时间、目前控制情况及用药方案。例如，糖尿病患者的血糖控制水平直接影响术后感染风险与伤口愈合；心血管疾病史则提示术中及术后心血管事件的可能性。此外，还需了解患者有无手术史，尤其是既往髋关节手术史，以及输血史、过敏史（特别是药物及金属过敏史，后者对假体选择有直接影响）。

个人史与家族史亦不容忽视。吸烟、酗酒等不良生活习惯可能影响骨愈合及组织修复。家族中有无类似关节疾病史或遗传性疾病史，有时也能为诊断和预后提供线索。

体格检查应聚焦于髋关节。视诊观察步态（如是否存在跛行、鸭步）、双下肢长度是否对称、髋关节周围有无肿胀、畸形（如屈曲挛缩、内翻或外翻畸形）。触诊评估压痛点、皮肤温度、肌肉张力。活动度检查需记录髋关节的屈曲、后伸、内收、外展、内旋及外旋范围，并与健侧对比。肌力检查重点评估髋周肌群及下肢其他肌群的肌力。此外，还需进行神经系统检查，排除神经病变所致的疼痛或功能障碍，并评估末梢血运。

实验室检查与辅助检查

常规实验室检查包括血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染标志物（如血沉、C反应蛋白）等。这些检查有助于评估患者的整体健康状况，筛查贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、潜在感染及代谢性疾病。对于高龄或有基础疾病者，可能还需进行更针对性的检查，如糖化血红蛋白以评估近期血糖控制情况，心肌酶谱、BNP等评估心脏功能。

影像学评估

影像学评估是髋关节置换术前不可或缺的环节。标准的髋关节正侧位X线片是基础，可清晰显示股骨头、颈、髋臼的形态，关节间隙狭窄或消失程度，骨赘形成，囊性变，骨质增生，股骨头缺血性坏死的特征性改变（如新月征），以及有无骨折、脱位等。通过X线片还可测量髋臼角、股骨颈干角等参数，为假体型号的选择和术中假体安放角度提供参考。

对于复杂病例，如股骨头坏死早期、髋臼发育不良、髋关节撞击综合征、怀疑有软骨损伤或盂唇病变，或需更精确评估骨缺损情况时，CT检查能提供更清晰的骨结构细节，三维重建技术可进一步帮助术者理解髋关节的立体解剖。

MRI检查则在显示软组织病变（如肌肉、韧带、盂唇损伤）、骨髓水肿、早期股骨头缺血性坏死等方面具有不可替代的优势，但其并非术前常规检查，多用于诊断不明确或需排除其他病变时。

有时，为评估下肢力线或假体置换后的生物力学，可能需要进行双下肢全长X线片检查。

手术指征与禁忌症

手术指征

髋关节置换术的核心手术指征是患者因髋关节疾病导致的严重疼痛，且经规范的保守治疗无效，疼痛已显著影响患者的日常生活质量，如睡眠、行走、上下楼梯、坐起等基本活动受限。常见的病因包括：

1.骨关节炎：这是髋关节置换最主要的适应证，尤其是原发性骨关节炎，表现为关节软骨的进行性磨损、破坏，伴随骨质增生和关节间隙狭窄。

2.股骨头缺血性坏死：晚期股骨头塌陷、关节间隙变窄，导致严重疼痛和功能障碍。

3.类风湿关节炎及其他炎性关节病：如强直性脊柱炎累及髋关节，导致关节强直、疼痛和活动严重受限。

4.创伤后关节炎：如股骨颈骨折后骨不连、股骨头缺血坏死继发的关节炎。

5.先天性髋关节发育不良或脱位继发骨关节炎。

6.某些骨肿瘤切除术后，需行关节重建。

除疼痛外，严重的关节功能障碍，如关节僵硬、活动范围显著减小，也是重要的手术指征。

手术禁忌症

髋关节置换术的禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。

绝对禁忌症主要包括：

1.髋关节局部或全身存在活动性感染病灶。局部感染如髋关节化脓性关节炎、骨髓炎，全身感染如败血症等，此时手术易导致感染扩散，且假体作为异物会加重感染，导致手术失败。

2.患者全身情况极差，存在严重的未控制的多器官功能衰竭，无法耐受手术创伤及麻醉风险。

3.严重的神经肌肉