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糖尿病肾病尿毒症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于2025年X月X日因“双下肢水肿3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无烟酒嗜好，否认药物过敏史，家庭经济状况中等，能承担基础治疗费用。入院时由家属陪同，对疾病预后存在担忧，依从性尚可。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，初始为踝部轻度凹陷性水肿，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视，未前往医院就诊，仅自行减少活动量。1周前水肿逐渐蔓延至膝关节以下，伴明显乏力，日常散步50米即需休息，同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，伴恶心，无呕吐，尿量较前明显减少，从每日约1500ml降至800ml左右，尿液颜色加深，呈深黄色。家属察觉患者精神状态变差，遂陪同至我院就诊，门诊查空腹血糖8.7mmol/L，血肌酐850μmol/L，尿素氮27.3mmol/L，以“糖尿病肾病V期（尿毒症期）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）”收入肾内科。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/105mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，指压凹陷深度约2cm，皮肤弹性差，未见破溃。

（三）既往史

患者确诊“2型糖尿病”15年，初始口服二甲双胍片0.5g，每日3次，血糖控制在空腹7-8mmol/L、餐后2小时10-12mmol/L。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-11mmol/L），加用门冬胰岛素30注射液，早餐前18U、晚餐前16U皮下注射，近2年未规律监测血糖，仅偶尔自测空腹血糖，波动于8-10mmol/L。8年前确诊“高血压”，口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-150/90-100mmHg，未严格遵医嘱服药，偶尔漏服。否认冠心病、脑血管疾病、慢性肝病等其他慢性病史，否认重大外伤、手术史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

神经系统：意识清楚，定向力正常，对答切题，无头晕、头痛，无肢体麻木、抽搐，生理反射（角膜反射、膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

眼部：眼结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力无明显下降，无视物模糊、复视。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸频率20次/分，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，外周血管搏动正常，无毛细血管搏动征，双下肢水肿如上述，无静脉曲张。

消化系统：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、出血，伸舌居中。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次，无高调肠鸣音及气过水声。

泌尿系统：尿量每日约800ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，耻骨上膀胱区无压痛。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：血红蛋白85g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞压积25.3%（正常参考值40.0-50.0%），提示中度肾性贫血。

生化检查（入院当日）：空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（正常参考值4.0-6.0%），血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值150-440μmol/L），钾5.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值