糖尿病足坏疽清创个案护理.docxVIP

糖尿病足坏疽清创个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，农民，因“右足疼痛、溃烂1周，加重伴发热2天”于202X年X月X日入院。患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右足第1趾红肿、疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性胀痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。3天前右足第1趾末端出现皮肤破溃，流出少量淡黄色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后无明显好转。2天前出现发热，最高体温38.8℃，伴右足疼痛加剧，呈持续性剧痛，夜间难以入睡，行走困难，需家属搀扶，遂至我院急诊就诊，急诊以“糖尿病足坏疽（右）、2型糖尿病、感染性发热”收入我科。

（三）既往史

患者有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）+格列美脲片（2mg，每日1次）”降糖治疗，未规律监测血糖，饮食控制不佳，喜食甜食及油腻食物。无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房（需搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查（右足）：右足背及足底皮肤红肿，皮温升高，右足第1趾末端可见一大小约2.0cm×1.5cm溃疡创面，创面深达皮下组织，创面内可见黄色脓性渗液，伴明显恶臭味，创面边缘皮肤呈黑褐色坏死，触痛（+++）。右足背动脉搏动减弱（搏动强度1级，左侧为3级），右足感觉减退（轻触觉、痛觉较左侧明显迟钝），右踝关节活动轻度受限，右足趾屈伸功能障碍。左足检查未见明显异常。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，空腹C肽1.2ng/mL（正常参考值1.1-4.4ng/mL），餐后2小时C肽2.5ng/mL。

感染相关检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值0.5ng/mL）；创面分泌物培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。

影像学检查：右足X线片示：右足第1趾骨远端轻度骨质稀疏，未见明显骨质破坏及骨髓炎征象；右足血管超声示：右足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约30%），血流速度减慢（峰值流速18cm/s，左侧为35cm/s），右侧胫后动脉血流信号减弱。

其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右足坏疽导致局部炎症刺激、神经损伤有关

依据：患者主诉右足持续性剧痛，夜间加重，视觉模拟疼痛评分（NRS）8分；右足创面触痛（+++），活动时疼痛加剧，影响睡眠及日常活动。

（二）有感染扩散的风险：与创面脓性渗液、坏死组织残留、细菌感染（金黄色葡萄球菌）、血糖控制不佳有关

依据：创面可见黄色脓性渗液伴恶臭味，创面边缘皮肤坏死；血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT高于正常；创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌；患者血糖水平显著升高（空腹12.8mmol/L，餐后2小时18.5mmol/L），高血糖状态易加重感染。

（三）肢体活动障碍：与右足疼痛、