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处方定义及处方书写规范（含医保外配要求）

一、处方核心定义与分类

（一）处方定义

根据《处方管理办法》第三条规定，处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药文书。其核心作用是规范用药行为、保障用药安全、明确诊疗责任，同时作为医保报销的重要依据。

（二）处方分类

按药品类型分类：

西药处方：用于开具化学药品、生物制品等；

中成药处方：用于开具中成药制剂；

中药饮片处方：用于开具传统中药饮片，需单独开具（不得与西药、中成药混开）。

按使用场景分类：

普通处方：用于常规诊疗用药，印刷用纸为白色；

急诊处方：用于急诊患者用药，印刷用纸为淡黄色，右上角注明“急诊”；

儿科处方：用于14周岁及以下儿童用药，印刷用纸为淡绿色，右上角注明“儿科”；

麻醉药品和精神药品处方：用于开具麻醉药品、第一类/第二类精神药品，印刷用纸为淡红色，右上角注明“麻”“精一”或“精二”。

按流转方式分类：

院内处方：仅限本院药房调配使用；

外配处方：需在定点零售药店调配的处方（含纸质处方与电子处方），适用于医保“双通道”药品等场景。

二、处方基本格式结构

根据《处方管理办法》第八条规定，处方格式由前记、正文、后记三部分组成，医保外配处方需额外满足编号唯一性、信息完整性要求：

（一）前记（必填项目）

医疗机构基础信息：医疗、预防、保健机构名称，处方编号（外配处方需连续编号，确保唯一性）；

患者信息：姓名、性别、年龄（实足年龄，婴幼儿写日/月龄，必要时注明体重）、门诊/住院病历号、科别/病室和床位号；

诊疗信息：临床诊断（需明确具体病症，不得省略）、开具日期；

特殊项目：费别（医保/自费/公费）、专科要求（如需要）；外配处方需注明“外配”字样，加盖外配处方专用章（纸质版）。

（二）正文（核心用药信息）

标示符号：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示；

用药清单：

西药、中成药：每一种药品另起一行，注明药品名称（需用规范中文或英文名称，不得使用缩写名、代号）、规格、数量、用法用量；

中药饮片：按君、臣、佐、使顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）注明在药品之后上方并加括号，对产地、炮制有特殊要求的需在药名前注明；

限制要求：每张处方不得超过5种药品（西药+中成药合计），中药饮片不受此限制。

（三）后记（责任确认信息）

医师签名和/或加盖专用签章（需与药学部门留样备案式样一致，不得任意改动）；

药品金额（需明确核算）；

药学人员签名：审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员依次签名；

外配处方额外要求：纸质外配处方需经医保医师签名并加盖外配处方专用章，电子外配处方需通过医保电子处方中心流转并留存可追溯记录。

三、处方书写核心规范（含禁忌与易错点）

（一）基本原则

真实性：处方内容必须基于患者真实诊疗需求，严禁开具虚假处方、人情处方；

完整性：各项信息填写清晰、完整，与病历记载相一致，不得遗漏必填项；

规范性：字迹清楚、不得涂改，如有修改需在修改处签名并注明修改日期；

准确性：用药信息（名称、规格、剂量、用法）准确无误，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊字句。

（二）具体书写要求

患者信息规范：

年龄需写实足年龄（如“35岁”“6个月”），不得写“成人”“儿童”；

儿童需注明体重（如“2岁，体重12kg”），便于精准计算剂量。

药品信息规范：

药品名称：需使用国家药品标准通用名，如“阿莫西林胶囊”（不得写“阿莫仙”等商品名替代）；

规格剂量：明确单位（如“0.5g/粒”“5ml/支”），数量需用阿拉伯数字（如“10粒”“3支”），不得使用“一瓶”“一盒”等模糊表述；

用法用量：需明确给药途径（口服、肌注、静滴等）、频次（如“每日3次”“q8h”）、剂量（如“每次0.5g”）、疗程（如“连用7天”），外用药品需注明使用部位（如“涂于患处”）。

特殊用药规范：

超剂量用药：需在处方上注明原因并再次签名（如“因病情需要，超常规剂量使用，签名：XXX，日期：XXXX”）；

麻醉药品、精神药品：严格按特殊药品管理规定开具，注明患者身份证号（必要时）、使用目的，剂量不得超过规定上限；

医保药品：外配医保药品需符合医保目录范围，不得超适应症、超剂量开具，避免医保基金违规使用。

格式收尾规范：

开具处方后的空白处需划一斜线（“/”），以示处方完毕；

电子处方需符合医保电子处方中心数据标准，确保信息可追溯、可校验。

（三）常见禁忌与易错点

禁忌情形

正确做法

易错点示例

使用药品缩写或代号

采用规范通用名

错误：“AMX”（应为