医学生基础医学 手术患者身份核对护理沟通护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学手术患者身份核对护理沟通护理课件

01前言

前言站在手术室门口，看着推床缓缓推进来的患者，我总会下意识地俯下身再核对一遍腕带——姓名、年龄、住院号、手术部位，这些信息像刻在脑子里的程序，但每一次核对，我仍能感受到掌心沁出的细汗。这不是紧张，而是敬畏。

记得三年前，我轮转普外科时，曾目睹过一场“生死危机”：一位准备做右肾切除的患者，因术前身份核对疏漏，被推上了左肾的手术台。好在巡回护士多问了一句“您知道今天做哪侧手术吗？”患者迷茫地说“医生说左边？”，这才紧急叫停。那次事件后，科里开了整整三天的安全讨论会，主任拍着桌子说：“身份核对不是走流程，是给患者系上‘安全绳’。”

前言数据不会说谎。据世界卫生组织统计，全球每年手术患者中，约0.01%发生“错误患者、错误部位、错误手术”（WrongPatient,WrongSite,WrongProcedure，简称“三错”），其中60%与身份核对流程执行不到位相关。而在我国，国家卫健委2023年发布的《手术安全核查制度落实情况通报》中，仍有12.7%的医疗机构存在“核对环节遗漏”“患者参与度不足”等问题。

作为临床护理工作者，我们既是手术安全的“守门人”，也是医患信任的“桥梁”。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解“手术患者身份核对与护理沟通”的全流程，希望能让各位医学生明白：每一句“请问您叫什么名字？”、每一次“请确认手术部位”的沟通，都是对生命最基本的尊重。

02病例介绍

病例介绍去年11月，我在急诊外科值夜班时，接收了一位特殊患者——张女士，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1天”入院。急诊B超提示“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，血常规显示白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞89%，急诊拟行“腹腔镜胆囊切除术”。

但这个病例的特殊性在于：张女士入院时情绪极度紧张，自述“有过手术经历，上次打麻醉前护士没核对清楚，差点切错了地方”；她的女儿陪同，但女儿因工作原因中途离开，仅留下手机联系；更关键的是，同一天住院部还有一位同名患者（张XX，58岁，拟行甲状腺腺瘤切除术），两人住院号仅差一位数字。

病例介绍术前30分钟，当我推着转运床去病房接张女士时，她正抓着床头栏反复念叨：“护士，你们可一定要看清楚啊，我是切胆囊，不是甲状腺。”她腕带上的信息虽然清晰，但我注意到，她的病历夹上有实习医生手写的手术部位标记——“胆囊（右）”，但字迹潦草，“右”字被涂改成“左”，又划掉。那一刻，我突然想起主任常说的：“任何一个细微的信息偏差，都可能是‘三错’的导火索。”

03护理评估

护理评估针对张女士的情况，我们从“患者-环境-流程”三个维度展开了系统评估：

患者个体评估生理状态：张女士因急性炎症反应，存在右上腹压痛、反跳痛，体温38.2℃，疼痛评分（NRS）6分，疼痛可能影响其认知反应速度；01心理状态：SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），自述“害怕再次发生医疗差错”，对护理人员信任度较低；02认知与沟通能力：意识清楚，普通话沟通无障碍，但因焦虑存在“重复确认”行为（如反复询问“手术部位对吗？”）；03身份标识准确性：腕带信息（姓名、住院号、年龄、诊断、手术名称）与电子病历一致，但病历中手术部位标记存在手写涂改，需重点核查。04

环境与团队因素同病房/同姓名风险：住院系统提示当日有另一位同名患者（年龄、手术部位不同），存在系统识别混淆风险；家属参与度：主要陪同家属（女儿）中途离开，仅能通过电话联系，无法现场参与核对；医护团队协作：手术团队（主刀医生、麻醉师、巡回护士）均为常规班组成员，但主刀医生同时管理3台手术，存在时间压力。010302

流程执行漏洞21术前标记规范性：患者手术部位（胆囊区）虽有医生标记，但标记笔颜色（蓝色）与科室规定的“红色标记”不符，且未让患者参与确认；患者参与度：未主动询问患者“您知道今天要做什么手术吗？”，仅依赖医护人员核对。核对时机完整性：病房护士仅在“接患者时”进行了一次核对，未执行《手术安全核查制度》要求的“三方核对”（患者入手术室前、麻醉开始前、手术开始前）；3

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：

（一）有身份识别错误的风险与“同名患者存在”“手术部位标记不规范”“患者焦虑导致信息反馈偏差”有关

依据：住院系统存在同名患者；病历中手术部位标记有涂改；患者因焦虑可能出现“选择性倾听”（如只关注“手术”而忽略“部位”）。

焦虑与“既往不良手术体验”“对手术安全性的担忧”有关0102依据：SAS评分52分；反复询问“核对是否准确”；自述“上次手术差点出错”。在右侧编辑