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常见快速生长分枝杆菌病的治疗

摘要

快速生长分枝杆菌所致疾病在非结核分枝杆菌（NTM）病中所占比例较大，且较其他类型的NTM病更为难治。快速生长分枝杆菌病治疗前应评估治疗的必需性，确定治疗时机，进行菌种及亚种的鉴定，制定相应的治疗方案。外科治疗对于快速生长分枝杆菌病具有重要地位。应加大NTM病治疗药物的研发，推进快速生长分枝杆菌所致疾病的相关研究。

正文

快生长分枝杆菌（rapidlygrowing?Mycobacteria，RGM）是指在固体培养基上培养时间≤7d肉眼可见菌落生长的一类非结核分枝杆菌（nontuberculousMycobacteria，NTM）。RGM是按伯杰系统细菌学手册（Bergy′smanualofsystematicbacteriology）区分的快生长型NTM，属于Runyon分类法中Ⅳ组的分枝杆菌。RGM导致的肺部感染约占NTM肺病的14%～56%［1,?2］，也是医源性分枝杆菌感染的主要类型。常见的RGM对抗生素高度耐药，导致治疗困难，病程迁延，治愈率低。如何有效提高RGM的治愈率，是呼吸科和结核科等专业医生面临的重大挑战。

一、RGM肺病的治疗时机

NTM肺病的诊治参照非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识［3］中的标准以及国内外指南［4］的建议：确诊NTM肺病后，并非需要立即开展抗分枝杆菌药物治疗，因为：（1）大多数致病性NTM对包括传统抗MTB药物在内的各种抗生素高度耐药；（2）体外药敏试验结果有时和治疗结果并非完全一致；（3）由于患者原有肺结构破坏，NTM不易被清除，故疗效较差，同时药物价格昂贵、治疗时间长且不良反应较多，即使痊愈复发率也较高；（4）部分NTM肺病患者临床症状不明显，且胸部影像学病灶局限或无明显进展，病情相对平稳。

多数NTM肺病患者伴有肺部基础疾病［3］，如支气管扩张症是NTM肺病的常见易患因素，RGM肺病也是如此，患者的影像学改变以广泛的支气管扩张及薄壁空洞为主［5］。检出RGM并不能诊断为RGM病，如脓肿分枝杆菌可能是定植菌；部分RGM阳性患者的影像学改变以广泛支气管扩张为主，肺组织内的炎症浸润阴影少见。如出现浸润性病变稳定或时多时少时应考虑为RGM定植菌，此时只需加强对症等治疗，而无需立即开始抗分枝杆菌药物治疗。对RGM肺病患者进行治疗之前，应充分评价治疗的风险（包括不良反应或疗效不佳）、疗程及治疗费用、患者的依从性、复发或再感染的可能性等，并与患者充分沟通。我国制定的共识［3］中建议，对于症状较轻、胸部影像学病灶较局限或影像学变化不明显、药敏试验结果为广泛高度耐药、仅依靠目前的药物难以取得理想疗效或耐受性较差的高龄NTM肺病患者可不进行抗分枝杆菌药物治疗。对于暂时难以决定是否需要治疗的患者，可进行随访，观察临床症状和影像学的变化，每半年进行一次评估［6］。

二、RGM菌种或亚种鉴定是有效治疗的前提

目前已发现的NTM菌种已达200种，RGM菌种超过75种，根据其是否产色素及基因组分为6种［7］：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌复合群或龟分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、玛格丽特或沃林斯基分枝杆菌及产色素RGM。具有致病性的RGM主要为脓肿分枝杆菌复合群、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌［8］；也有报道主要为脓肿分枝杆菌复合群、龟分枝杆菌和耻垢分枝杆菌［9］，以脓肿分枝杆菌复合群最为常见。

不同菌种NTM的致病性和对治疗的反应不同［4］。从目前已获得的数据看，NTM感染的治疗效果主要取决于菌种［3］，RGM也是如此，不同的RGM菌种对药物敏感度差异较大［10］，除对大环内酯类药物敏感外，偶发分枝杆菌、耻垢分枝杆菌和产黏液分枝杆菌对某些抗生素的敏感度较高，如阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南、莫西沙星、磺胺类药物敏感或中介；偶发分枝杆菌对米诺环素和多西环素的敏感度较高；龟分枝杆菌对阿米卡星和妥布霉素有一定的敏感性；脓肿分枝杆菌的耐药性较高，仅对阿米卡星和头孢西丁敏感，对大环内酯类药物的敏感性较为复杂［11］?。脓肿分枝杆菌复合群目前已鉴定出脓肿亚种、博莱亚种、马赛亚种（马赛亚种即马赛分枝杆菌，我国共识已单独列出［12］）。脓肿亚种和博莱亚种由于存在由erm基因编码的红霉素核糖体甲基化酶，可能在短时间内即出现对克拉霉素的诱导耐药［13］，而龟分枝杆菌不存在erm基因，耐药机制不同［14］，因此，治疗前应明确RGM的菌种，对于脓肿分枝复合群更需要鉴定到亚种，才能制定针对不同NTM菌种引起的RGM病的有效治疗方案。

三、制定有效的药物治疗方案

目前，药物治疗仍是RGM病首选的治疗方法，方案中应以新大环内酯类药物为核心，联合其他至少3～4种药物治疗，疗程一般为痰菌阴转后至少12个月［3,?4］。单药或仅使用大环内酯类和喹诺酮类药物将很快出现继发性耐药。

脓肿分枝杆菌最常见，也