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KDIGOCKD-MBD临床实践指南更新解读

KDIGO?CKD－MBD发展历程

2017版KDIGOCKD－MBD指南中，12项推荐被重新评估，大部分2009年指南内容未变。新增推荐的证据主要来自于2009年后数项RCT临床研究（如EVOLVE研究），但是CKD－MBD许多问题仍有待解决。2017版KDIGOCKD－MBD指南的关键信息包括：建议维生素D类似物不能常规应用治疗继发性甲旁亢；MBD的评估应综合考虑钙、磷、PTH等一系列生化指标；建议限制含钙磷结合剂的使用剂量。

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2016更新关键信息——钙、磷代谢

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KDIGO指南更新细则

2017年版指南CKD－MBD的治疗方面，建议以降低过高血磷，维持血钙水平为目标。指南新增“4.1.1.对于CKD3a－5D期患者，CKD－MBD治疗应根据血磷、血钙、PTH系列测定结果综合考虑（未分级）”，2009年版指南则无相关内容。指南强调CKD－MBD实验室生化指标的复杂性和相互影响。血磷、血钙、PTH检测受饮食、药物、昼夜节律、检测方法、透析间隔等因素影响，根据血磷、血钙、PTH不同水平分组，死亡和心血管事件风险不同。EVOLVE试验证实，生化指标相互作用，改善单一指标的临床干预往往对其他指标有影响。

1.2009年版“4.1.1.对于CKD3－5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。对于CKD5D期患者，建议尽量将升高的血磷降低，使之接近正常范围（2C）”，2017年版修订为“4.1.2.对于CKD3a－5D期患者，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）”。资料显示CKD3a－5D期患者高血磷与死亡率相关，但缺乏RCT证实降低血磷可以降低死亡率；缺乏证据证明CKD3－4期患者应用磷结合剂可高效降低血磷；CKD3a－4的患者磷结合剂的安全性未被证实；限制饮食磷摄入的临床预后未知。

2.2009年版“4.1.2对于CKD3－5D期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）”，2017年版修订为“4.1.3对于CKD3a－5D期患者，建议避免高钙血症（2C）；对于儿童3a－5D患者，建议维持血钙在相应年龄正常范围内（2C）”。更多证据支持高钙血症增加死亡风险，证据级别由2D提升到2C；强调对低血钙进行个体化治疗而不推荐纠正所有患者的低钙血症，轻度和无症状的低血钙症（如使用西那卡塞）是可以接受的。儿童和青少年期建议血清钙维持在相应年龄正常范围。

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3.2009年版“4.1.3对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L（2.5至3.0mEq/L）之间的透析液（2D）”，2017年版修订为“4.1.4对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L（2.5至3.0mEq/L）之间的透析液（2C）”。临床研究显示1.25mM钙透析液可以改善MBD指标、延缓CAC进展、改善骨活检证实的骨转运；研究显示低于1.25mM钙透析增加心衰、低血压事件；另一研究显示1.75mM钙透析液增加全因死亡、心血管事件等；由于证据充分，级别提高至2C。

4.2009年版“4.1.4对于CKD3－5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD－MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）”，2017年版修订为“4.1.5对于CKD3a－5D期患者，降磷治疗的决策应基于血磷进行性上升或持续的高水平（证据未分级）”。新指南采用广义的“降磷治疗”，涵盖了所有可能有效的措施（如磷结合剂、饮食、透析）。最新的证据显示：3b－4期患者应用含钙的磷结合剂可能导致正钙平衡、FGF23不变，并且含钙磷结合剂和非含钙结合剂均会加快血管钙化。目前证据不支持早期预防性治疗高磷血症，只有在“进展性或持续性高磷血症”时行降磷治疗。

5.2009年版“4.1.5对于出现高磷血症的CKD3－5D期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐限制对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D类似物的使用（1B）。在出现高磷血症的CKD3－5D期患者中，应在以下情况中限制含钙磷的结合剂的使用，包括:出现动脉钙化（2C）和/或无动力性骨病（2C）和/或血清PTH水平持续过低（2C）”，2017年版修订为“4.1.6对于CKD3a－5D期接受降磷治疗的患者，推荐限制含钙的磷结合剂的使用剂量（2B）。对CKD3a－5D期儿童患者，可根据血钙水平选择磷结合剂（未分级）”。新的证据表明，成人过度的暴露于外源性的钙质下是有害的；两个RCT研究结果显示非含钙的磷结合剂有较好的生存获益，但是工作组认为有观点可能存在某些偏见；由于没有证据证明安全的含钙