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PACES/HRS专家共识:无症状年轻心室预激患者的处理策略

自1930年Wolff、Parkinson和White详细报道了WPW综合征（Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome）以来，我们对其解剖基础、电生理机制的认识也不断深入。WPW除心电图心室预激表现外，以易于发作房室折返性心动过速为特征，但偶亦可以房扑、房颤伴快速心室率导致室颤甚至心源性猝死（SCD）为首发表现。本专家共识的目的是为心电图有WPW（心室预激）表现、无症状年轻患者的评价与诊断、治疗提供最新的临床实践指南。此共识将无症状性年轻WPW定义为年龄为8-21岁之间、有心电图心室预激表现、但不合并任何心血管系统症状（包括胸痛、心悸、晕厥前期、晕厥）及心动过速史的患者。该共识从无症状性年轻WPW的病史、危险分层、导管消融、特殊人群WPW以及处理流程几个方面进行了阐述。

在流行病学研究（包括成人和儿童）中，WPW的患病率大约为1-3‰，在无症状儿童WPW中，致死性心律失常的发生率高于成人，这可能是由于所有的无症状成人WPW均为儿童WPW的无症状生存者，因此发生猝死的风险更低。

一、危险分层

?在临床实践中，可以单纯依靠WPW的病史来对其进行危险分层，发生致死性心律失常的危险因素包括年龄＜30岁、男性、房颤史、晕厥史、合并先天性或其他心脏病、家族性WPW。该共识提出应用侵入性和非侵入性的两大类检查作为危险分层手段。

1.非侵入性检查①ECG：该共识提出，在预激合并房颤的情况下，测量ECG最短预激RR间期（SPERRI）可以对旁路的前传功能进行更为“真实”的评价，SPERRI在220-250ms之间，尤其是短于220ms被认为是发生SCD的危险因素；而ECG表现为间歇性心室预激，则为相对低危，有可能与旁路细胞不应期或传导性有关；②运动负荷试验：有学者提出在运动负荷试验中，心室预激消失与否可作为评价旁路有效不应期（APERP）的依据，但该方法的局限性在于无法识别出微小的δ波；③药物试验：包括钠通道阻滞剂等。

2.侵入性电生理检查（EPS）：采用非侵入性手段无法对旁路前传功能做出有效评价时，应考虑采取侵入性EPS，包括经食道EPS和心内EPS，但是经食道EPS无法有效识别多旁路、无法评价旁路逆传功能、无法对旁路进行精确定位，当需要对旁路进行消融时，必须通过心内途径。对于无症状年轻WPW行EPS，目的是甄别SCD高危人群。当检查提示间歇性旁路前传、旁路前传呈递减传导、旁路无逆传功能时，患者属低危人群。EPS对评价无症状性WPW猝死风险的敏感度高，但特异度低，异丙肾可以缩短APERP，因此，可以进一步提高其敏感度并降低其特异度，所以对于EPS是否常规应用异丙肾还存在争议。

二、导管消融

?目前，经导管射频消融（RFCA）以其高成功率和低风险性，已经成为WPW的一线治疗手段。一项注册研究（PAPCA研究）显示RFCA治疗儿童WPW的有效率为91％，但3年随访的复发率约为23％，结构性心脏病是消融失败及复发的独立预测因素。此外，由于冷冻消融具有更高的安全性，已广泛应用于儿童WPW的消融，特别是对于间隔旁路或紧邻冠状窦的旁路，一项研究显示冷冻消融对于间隔旁路的急性成功率与射频消融相仿，但远期复发率更低。

?导管消融的不良事件包括房室传导阻滞、束支阻滞、心脏穿孔、冠状动脉损伤和血栓栓塞事件，注册研究报道导管消融并发症的总体发生率约为3.2％。

三、特殊人群的WPW

?WPW与先天性心脏病的关系已得到广泛认识，特别是存在Ebstein畸形者，也可见于法鲁氏四联症、动脉导管未闭、室间隔缺损等多种先天性畸形。器质性心脏病合并WPW，其房性和房室折返性心动过速的发生风险较高，并可导致血流动力学不稳定，此类患儿会早期寻求抗心律失常治疗或导管消融。

?对于WPW合并注意力缺陷/高敏障碍（ADHD）的患儿，服用抗ADHD药物常可导致心率增快、血压升高，但通常无临床不良后果。FDA对于抗ADHD药物的不良反应中提及：对于合并器质性心脏病、心肌病或心律失常的患儿，有发生SCD的风险，但是并没有明确证据表明该药物会提高心脏不良事件的风险，因此，WPW患儿在严密监测下可服用抗ADHD药物。

存在WPW的运动员应早期行侵入性EPS并应用异丙肾进行危险分层，推荐对其行导管消融，但对于拒绝消融或临希氏束旁路者，当危险分层未发现前述高危因素时，可从事竞技运动。

1.无症状年轻WPW的处理建议（8~21岁）

(1)如果患者年龄较大，测试依从性较好，可以进行运动负荷试验以观察其是否存在持续性预激表现（推荐级别IIA，证据水平B/C）。患儿运动后生理心率增快时，预激表现消失者，其发生猝死的风险较低。如果患儿无充分预激，则难以用运动负荷试验来评价。

(2)当无创检查结果不能