B型主动脉夹层腔内治疗技术要点及应避免的误区.docVIP

B型主动脉夹层腔内治疗技术要点及应避免的误区

?B型主动脉夹层腔内治疗应用临床至今已有10余年历史，经历了一个曲折发展的阶段。目前国内越来越多医院在起步尝试开展此项技术。本文从以往的教训中总结归纳一些经验，希望有助于同道缩短学习曲线，少犯错误，进一步提高手术成功率。

1.充分重视术前血管评估与测量

?任何手术都应强调术前评估，对于腔内手术，尤其是主动脉夹层，则更应重视这个问题，可以说，术前评估本身比手术操作更重要。

?关于主动脉夹层的术前评估手段，DSA已经不宜作为本病评估的金标准，因DSA导致误判的例子不胜枚举。MRA由于术后支架金属干扰，随访对比困难，因此也逐步被取代。因此，主动脉夹层术前评估手段应采用CTA检查，要求至少1mm层厚，进行全主动脉评估。之所以层厚要达到1mm，是为了获得更详细及精确的信息，否则会遗漏病变或出现测量误差。进行全主动脉的扫描，更有利于对夹层全貌的评估，而避免盲人摸象。

?主动脉夹层的术前评估内容如下三方面：：①对夹层裂口的位置、大小及数量的评估，有利于明确通过腔内治疗所要和所能覆盖裂口的范围，尤其是对近端主裂口的评估，使达到治疗目标更有把握。而对远端裂口的评估则有利于对预后的判断。②真假腔情况的评估关系到手术的成败，不了解真假腔的整个走行与形态，会导致手术的失败，甚至可误将支架移植物放入假腔导致患者死亡。而选择哪个入路进入真腔更容易，如何选择不同的方法进入真腔，如何开通闭塞的真腔，以及如何保证导丝导管全程在真腔内，这些都有赖于术前的评估。③分支血供可来源于真腔，也可来源于假腔，或者是双腔，如果完全来源于假腔，并且无远端裂口返流血可供应入假腔，则在术前要充分认识并准备术中开通分支血供。

?术前测量的准确性是术中准确选择移植物的关键。在测量动脉直径时，冠状面、矢状面及横断面都是测量的误区，而与此动脉走行相垂直的切面才是此动脉真正的横断面，才显示的是此动脉真正的直径。动脉直径往往是不规则的圆，测量时注意测量最大与最小直径。最大直径通常是我们选择移植物的主要依据，但如果最小直径与最大直径差距较大，我们就必须考虑支架释放后的变形问题。在一个心动周期内的心脏扩张与收缩对降主动脉直径的变化影响不大，准确测量近端锚定区主动脉直径后，笔者更愿意选择口径“Oversize”为0的移植物，这不仅可以完全达到治疗的目标，而且可以减少对已存在病理改变的的主动脉壁的压迫与扩张。

?需要注意的是，要完成以上这些评估与测量，不能仅凭借影像科提供的洗印胶片，因为它们并不能给我们提供完整的病变信息。术者应该在计算机工作站上进行完整信息的评估与测量。当全部影像资料完全融入术者头脑，并根据对影像资料的认知充分准备了正确的器材，手术操作会简单而有把握，术中造影的次数会逐步减少，手术成功率会逐步提高。?

2.近端锚定区的选择

?近端锚定区应该选择在相对健康的主动脉区域。由于夹层逆撕或者逆撕后的血栓化，使得靠近裂口区域的主动脉壁更为薄弱，如果锚定在主动脉这些区域，会导致术后近、中、远期近端再发逆撕和破裂。

?主动脉弓降交界区会产生夹角，如果附加夹层假腔的压迫，夹角会更锐，给近端锚定带来困难。因此，要选择适合这些角度的移植物，既要有一定的柔顺性，又要有足够的支撑力和贴附性。同时，对于决定近端锚定的距离要适当放大，这也是要求近端锚定＞2cm的原因。

?虽然B型主动脉夹层病变部位为降主动脉，但主动脉弓及升主动脉壁也较常人脆弱。因此，我们在考虑近端锚定的时候切记谨慎，要客观选择锚定区域，准确测量主动脉直径，正确选择支架移植物的种类和口径，预估并使得释放后支架与主动脉贴附形态完美。这些都是减少术后并发症，保证患者长期生存的经验体会。

3.切勿轻易覆盖左锁骨下动脉

?因为B型主动脉夹层多起始于弓降交界处，而且会出现逆撕并侵及左锁骨下动脉，所以为了追求相对健康和充分的锚定区，往往会牺牲左锁骨下动脉。由于覆盖左锁骨下动脉所带来的并发症并不如覆盖左颈总动脉严重，因此部分术者常选择覆盖左锁骨下动脉的。虽然有研究认为只要左侧椎动脉不是优势动脉，覆盖左锁骨下动脉是安全的，但这只表明发生近期严重并发症的可能性不大，而远期并发症和其他问题依然存在。如20％-75％的患者出现远期脑梗死（代偿能力下降），20％-70％的患者出现左上肢“间歇性跛行”，10％-30％的患者出现窃血综合征，30％-70％的患者出行左肩部冷感，甚至有报道所有患者存在左上肢脉弱或无脉。

?因此，术中不要轻易覆盖左锁骨下动脉，要考虑到左锁骨下动脉及其分支本身的作用，也要考虑到人体拥有此动脉而作为储备的代偿作用。如果必须覆盖，应该尽可能采用手术或腔内技术重建其血供。

4.合理选择移植物长度

?早期进行B型主动脉夹层腔内治疗时，由于市场提供的移植物都相对较