艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎诊治浙江省专家共识.docVIP

艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎诊治浙江省专家共识

巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)视网膜炎(Cytomegalovirusretinitis，CMVR)是AIDS患者最常见的眼部严重并发症。即使在高效抗反转录病毒治疗(Highlyactiveantiretroviraltreatment，HAART)时代，CMVR仍是AIDS患者视力丧失的重要原因[1,2,3]。但目前国内关于CMVR的诊治仍存在诸多不足与不规范，制订针对AIDS患者合并CMVR诊治的共识将有助于提高临床医师CMVR的诊治水平，为国内同行提供借鉴和参考。

1流行病学

CMV为疱疹病毒家族的成员之一，为双链DNA病毒。AIDS患者的CMV感染多为潜伏感染后的再活动，也可有新发感染。CMV传播途径主要有垂直传播和水平传播。水平传播主要包括：(1)接触排毒者的唾液、尿液和泪液等体液传播；(2)输血或器官移植传播；(3)性接触传播。HIV感染者/AIDS患者(HIV/AIDS)的CMV感染症状与免疫受损的严重程度相关。CMV感染导致AIDS患者单个或者多个器官损害的高危因素包括：CD4＋T淋巴细胞数50个/μL、未进行HAART或HAART失败、曾患有其他机会性感染(Opportunisticinfections，OIs)、高CMV血症以及HIVRNA106拷贝/mL等[1,2,3]。

CMVR是AIDS患者眼部最常见的并发症。2/3CMVR患者为单侧发病，不及时治疗可进展为双侧[4,5,6,7]。HAART出现前，约有30%的AIDS患者合并有CMVR，是AIDS患者失明的主要原因[1,2,3]。HAART时代CMVR的发病率明显降低，病情进展减慢，复发率降低，致盲率明显下降。东南亚地区以及我国香港和台湾地区AIDS患者CMVR的发病率为5.3%～20.0%[8,9,10,11,12,13]。中国大陆地区AIDS患者CMVR的发病率为6.7%～20.2%?[4,5,6,14]，CD4＋T淋巴细胞数50个/μL的AIDS患者CMVR发病率更高(16.7%～34.9%)；CD4＋T淋巴细胞数为50～100个/μL的患者，CMVR的发病率为5.4%～13.5%[4,5,6,14]。

2CMVR的临床特点

2.1临床症状

CMVR根据病变距黄斑的距离可分为中央型和外周型，距黄斑中心凹1500μm以内的病变为中央型病变。中央型CMVR可累及黄斑、视神经，导致视力下降或中央视野缺损。外周型CMVR通常无明显症状，也可表现为飞蚊症、盲点及外周视野缺损。

2.2眼底表现

CMVR可导致全层视网膜坏死，眼底镜下表现为黄白色视网膜坏死病灶，伴或不伴视网膜出血，典型表现为番茄炒蛋样改变；靠近病灶区的视网膜血管旁可出现白色渗出物包绕血管，呈霜样树枝状改变；坏死病灶常以颗粒状向外扩展[15]。荧光素钠眼底血管造影早期坏死区及出血区呈荧光遮蔽，病灶区血管渗漏，晚期坏死区边缘荧光染色[16]。CMVR若不及时治疗，眼底病变可持续进展，出现全视网膜炎、视网膜脱离，导致永久性失明。通常CMVR患者的玻璃体炎症程度较轻，但HAART后出现CMV相关免疫重建炎性反应综合征(Immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS)的患者，玻璃体炎症程度加重。

2.3合并症

部分患者可伴有发热、关节痛等症状，可并发CMV肠炎、食管炎、肺炎、中枢神经系统病变以及肺孢子菌肺炎、活动性结核病或非结核分枝杆菌病、深部真菌感染、马尔尼菲篮状菌病、弓形体脑病、卡波西肉瘤或者淋巴瘤等AIDS相关的机会性感染或者肿瘤[17]。

3诊断和鉴别诊断

依据美国《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》[17]和2018年版的《中国艾滋病诊疗指南》[18]，CMVR的确诊有赖于经验丰富的眼科医师行眼底镜检查。目前我国眼科医师也主要依靠眼底检查进行CMVR的诊断，但尚缺少临床诊断率的数据。部分确诊困难的病例，房水或玻璃体标本行CMV、疱疹病毒和弓形体检测，有助于CMVR的诊断与鉴别诊断。房水或者玻璃体CMVDNA阳性对CMVR的诊断具有重要价值。外周血CMVDNA、抗原或者培养阳性均不能作为CMVR的诊断依据，阴性结果也不能作为排除依据[19]。发生CMVR的AIDS患者，其房水中细胞炎性蛋白lb、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等细胞因子的水平显著高于无眼部病变的AIDS患者以及HIV视网膜病变的AIDS患者。检测房水中细胞因子的变化，可能有助于AIDS患者非特异性的眼底病变的鉴别诊断[20]。经抗CMV治疗后，临床症状或眼底病变改善可支持CMVR的诊断。

CMVR需注意与眼单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、弓形体、梅毒螺旋体、假丝酵母菌感