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2025年慢性病防控工作方案范文

为全面落实健康中国战略，有效控制慢性病负担，提升居民健康水平，结合本地区实际，制定2025年慢性病防控工作具体实施方案如下：

一、监测体系完善与动态评估

整合现有慢性病监测系统，将基层医疗机构电子健康档案、二级以上医院门诊住院数据、疾病预防控制中心死因监测和危险因素调查数据纳入统一平台，实现数据实时抓取、自动比对和动态更新。2025年底前，覆盖全市95%以上的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，数据准确率提升至98%以上。在10个重点社区试点安装智能健康监测设备，为65岁以上老年人、高血压及糖尿病患者免费配备可穿戴血压、血糖监测仪，数据通过蓝牙实时同步至健康管理平台，由家庭医生团队进行动态分析，异常值自动触发预警提醒，实现“早发现、早干预”。建立季度监测分析制度，每季度由市疾控中心牵头，组织流行病学、统计学专家对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病的发病率、患病率、控制率及危险因素（如吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏运动）变化趋势进行专题分析，形成《季度慢性病防控监测报告》；年度末综合全年数据，编制《2025年慢性病防控白皮书》，为政策调整提供科学依据。

二、重点人群与疾病精准干预

（一）分层分类管理重点人群

1.高危人群干预：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室全面开展高血压、糖尿病机会性筛查，对35岁以上首诊患者测量血压和空腹血糖，筛查率达到100%；对筛查出的高危人群（血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L）建立专项档案，每季度进行1次健康指导（内容包括饮食调整、运动建议、体重管理），年度随访率不低于90%。在机关、学校、企业设置健康自测点，配备自助血压、血糖检测设备，鼓励职工每月自测1次并记录，由单位健康管理员汇总后反馈至辖区社区卫生服务中心，针对性开展健康讲座。

2.老年群体关爱：为65岁以上老年人免费提供年度健康体检，项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图及腹部B超，体检覆盖率达到90%以上。对体检发现异常的老年人（如肺功能异常、肿瘤标志物升高），由家庭医生团队1周内进行随访，指导至上级医院进一步检查；对已确诊慢性病的老年人，纳入“一人一策”健康管理计划，每2个月进行1次上门随访或电话随访，重点关注用药依从性、并发症预防及生活自理能力评估。在50个社区试点建设“老年健康小屋”，配备智能手杖、防跌倒报警装置、远程问诊设备，为独居、失能半失能老年人提供“一键呼叫”服务，联动社区网格员、家庭医生及时响应需求。

3.职业人群干预：联合工会、人社部门，在制造业、建筑业、IT行业等慢性病高发行业企业推广“健康企业”创建，要求企业设置健康管理专员，每季度组织1次工间操（每次不少于15分钟），每年开展2次职业健康讲座（内容涵盖颈椎病、腰椎病、干眼症、心理压力管理等）。对连续加班超过1个月或每周工作时长超过50小时的职工，由企业健康管理专员进行一对一健康提醒，必要时安排短期休息。在工业园区设置“健康驿站”，提供免费血压、血糖检测及简易理疗服务，每周开放时间不少于30小时。

（二）聚焦五大重点疾病攻坚

1.高血压：推行“基层首诊-专科转诊-社区随访”分级管理模式，对血压＜160/100mmHg且无并发症的患者，由社区医生负责日常管理，每2个月随访1次；对血压≥160/100mmHg或合并心脑肾损害的患者，转诊至二级以上医院心内科，明确诊断后制定个体化治疗方案，稳定期转回社区继续管理。2025年，高血压患者规范管理率达到75%以上，血压控制率（血压＜140/90mmHg）达到65%以上。

2.糖尿病：建立“医院-社区-患者”三方联动的自我管理支持体系，以社区为单位组建糖尿病自我管理小组（每组10-15人），由内分泌科医生、营养师、护士担任导师，每月开展1次小组活动（包括血糖监测技巧培训、饮食案例分析、运动处方制定）。为患者免费发放《糖尿病自我管理手册》，推广“食物交换份法”“211饮食模式”（2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白质），鼓励患者使用手机APP记录每日饮食、运动及血糖值，家庭医生每周进行数据点评。2025年，糖尿病患者规范管理率达到70%以上，糖化血红蛋白控制达标率（＜7.0%）达到60%以上。

3.心脑血管疾病：在二级以上医院急诊科设立“胸痛中心”“卒中中心”，优化急诊救治流程，确保急性心肌梗死患者从入院到球囊扩张时间（D2B）≤90分钟，急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓时间（D2N）≤60分钟。开展心脑血管疾病高危人群筛查（包括高血压、高血脂、吸烟、肥胖、家族史等6项危险因素），对筛查出的高危人群（≥3项危险因素）进行颈动脉超声、心电图等检查，干预措施包括降脂治疗、抗血小板治疗及生活方式指导，年度干预率不低于85%。