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正黏病毒重症感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，呼吸困难1天”急诊入院。入院时由家属陪同，能简单回答问题，精神状态差，生活无法完全自理，需协助完成进食、翻身等日常活动。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现发热，初始体温38.5℃，伴阵发性干咳，无明显咳痰，自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）”1粒后体温降至37.8℃，但6小时后体温再次升高，最高达39.2℃。2天前开始出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠，不易咳出，偶伴胸闷，无咯血、胸痛症状。1天前活动后出现明显呼吸困难，休息后无缓解，伴乏力、食欲减退，进食量较平时减少约2/3，夜间因呼吸困难难以平卧，家属遂送至我院急诊。急诊查咽拭子甲型流感病毒核酸阳性，胸部CT提示双肺炎症，为进一步治疗收入呼吸内科重症监护病房（RICU）。

（三）既往史

患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/500μg）”，每日2次，平时日常活动无明显呼吸困难；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

入院时体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，双侧对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月10日，急诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）85.3%，淋巴细胞百分比（L%）8.2%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L，C反应蛋白（CRP）86mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml。

血生化（2025年3月10日，急诊）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）98μmol/L，血钠（Na?）132mmol/L，血钾（K?）3.8mmol/L，血糖（Glu）6.8mmol/L，血清白蛋白（ALB）32g/L。

血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）58mmHg，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）21mmol/L。

胸部CT（2025年3月10日，急诊）：双肺散在斑片状磨玻璃影及实变影，以双下肺为主，边界模糊，伴双肺肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

病毒检测（2025年3月10日，咽拭子）：甲型流感病毒核酸阳性，乙型流感病毒核酸阴性，新冠病毒核酸阴性。

心电图（2025年3月10日，急诊）：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与正黏病毒（甲型流感病毒）感染致肺组织炎症、肺泡通气/换气功能障碍，及COPD基础疾病加重肺通气功能下降有关。依据：患者未吸氧状态下SpO282%，血气分析示PaO252mmHg、PaCO258mmHg，伴口唇发绀、呼吸频率28次/分，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、气道黏膜炎症水肿有关。依据：患者咳黄色黏痰，量约50ml/日，痰液不易咳出，双肺可闻及湿性啰音，咳嗽时表情痛苦，无法有效排出痰液。

（三）体温过高

与甲型流感病毒感染致机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.8℃，最高达39.2℃，血常规示WBC12.5×10?/L、N%85.3%，CRP86mg/L。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热导致能量消耗增加、食欲减退致摄入不足有关。依据：患者近3天进食量减少约2/3，血