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支气管扩张大咯血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血2天”于202X年X月X日急诊入院。患者无药物及食物过敏史，联系方式：138XXXX****（家属电话）。入院时神志清楚，精神紧张，急性病容，自行步入病房，查体合作。

（二）现病史

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量约50-100ml/d，呈黄绿色脓痰，偶有痰中带血，曾于当地医院就诊，经胸部CT检查诊断为“支气管扩张症”，给予“头孢类抗生素+氨溴索”抗感染、止咳化痰治疗后症状缓解。此后症状反复发作，每年发作2-3次，多因受凉诱发，每次发作持续1-2周，经抗感染治疗后可缓解。

2天前患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增至150-200ml/d，痰液仍为黄绿色脓痰，同时出现咯血症状，初始为痰中带鲜红色血丝，次日咯血加重，出现整口咯血，第一次咯血量约50ml，1天前再次咯血，量约200ml，伴胸闷、气促，活动后症状明显加重，无发热、胸痛、盗汗、呼吸困难等不适。为进一步治疗，患者前往我院急诊，急诊查胸部CT示“右肺下叶支气管囊状扩张伴周围炎症浸润”，以“支气管扩张症伴大咯血”收入呼吸内科。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认肺结核、肺脓肿等肺部疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地社区规划执行。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神紧张，端坐位时可见口唇略发绀；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无怒张，气管居中；胸廓对称，无畸形，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.0%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.0%（参考值20-40%），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白90g/L（参考值115-150g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染及轻度贫血。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.3秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.5秒（参考值25-35秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能基本正常。

生化检查（入院当日）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值41-73μmol/L），肌酐略高于正常，考虑与脱水状态有关；肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围。

胸部CT（入院前1天，外院）：右肺下叶支气管呈囊状、柱状扩张，管腔内可见黏液栓填充，周围肺组织见片絮状炎症浸润影，边界模糊；左肺野清晰，未见明显病变；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常；双侧胸膜无增厚，无胸腔积液征象。

血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?45mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??25mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-0.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度低氧血症，酸碱平衡基本正常。

痰培养+药敏（入院当日）：标本送至微生物实验室，结果待回报；痰涂片镜检示：大量革兰阴性杆菌，少量革兰阳性球菌。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管扩张致气道阻塞、咯血引起通气/血流比例失调有关。依据：患者入院时血氧饱和度92%（未吸氧），伴胸闷、气促，活动后