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新生儿曲霉性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，出生后12天，胎龄34周，因“气促、咳嗽3天，发热1天”于202X年X月X日入院。患儿系其母孕34周因“胎膜早破24小时”经剖宫产娩出，出生体重1850g，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分）。出生后因“新生儿呼吸窘迫综合征”在新生儿重症监护室（NICU）住院治疗7天，给予肺表面活性物质注入及经鼻持续气道正压通气（CPAP）支持，病情稳定后出院。出院后第5天，患儿出现吃奶减少，伴轻微气促，家长未重视；3天前气促加重，呼吸频率约55次/分，偶有咳嗽，咳少量白色黏液痰；1天前出现发热，最高体温38.5℃，无抽搐、呕吐，遂来院就诊，门诊以“新生儿肺炎”收入院。患儿父母均健康，无传染病及遗传病史，否认近期接触发霉物品史，家庭居住环境通风良好。

（二）现病史

入院时，患儿精神萎靡，反应差，哭声微弱，气促明显，呼吸频率65次/分，伴鼻翼扇动及三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），口唇轻度发绀。体温38.2℃，心率155次/分，血压55/35mmHg（早产儿正常范围50-70/30-45mmHg）。吃奶量较前明显减少，每日吃奶总量约80ml（正常34周早产儿每日每公斤体重需奶量150-200ml，该患儿应需277.5-370ml），尿量约20ml/日（正常新生儿每日每公斤体重尿量1-3ml，该患儿应需18.5-55.5ml），大便2天未排。

（三）既往史

患儿出生后即诊断“新生儿呼吸窘迫综合征”，予肺表面活性物质（固尔苏）120mg气管内注入，并行CPAP支持（PEEP5cmH?O，FiO?30%），治疗3天后撤离CPAP，改为鼻导管吸氧（FiO?25%），住院7天复查胸片示双肺炎症较前吸收，血气分析正常，遂出院。无其他手术史、外伤史，无药物过敏史。

（四）身体评估

呼吸系统：呼吸频率65次/分（正常新生儿40-45次/分），节律不齐，伴鼻翼扇动、三凹征，口唇发绀。双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双肺下叶明显，未闻及哮鸣音。

循环系统：心率155次/分（正常新生儿120-140次/分），律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒（正常2秒）。

神经系统：精神萎靡，反应差，哭声微弱，对光反射迟钝，吸吮反射、觅食反射减弱，握持反射、拥抱反射存在但减弱。

消化系统：腹软，腹胀不明显，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱（约2次/分，正常4-6次/分）。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点，前囟平软，张力不高（前囟大小约1.5cm×1.5cm）。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常新生儿5-20×10?/L），中性粒细胞比例70%（正常40%-60%），淋巴细胞比例25%（正常30%-50%），血小板计数180×10?/L（正常100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常8mg/L），降钙素原（PCT）1.5ng/ml（正常0.5ng/ml）。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常15-40U/L），总胆红素（TBIL）85μmol/L（正常221μmol/L），直接胆红素（DBIL）15μmol/L（正常6μmol/L），白蛋白（ALB）30g/L（正常35-50g/L），血糖4.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L），电解质（钠、钾、氯）均在正常范围。

病原学检查（入院第2天）：痰培养结果示烟曲霉生长，对两性霉素B、伊曲康唑敏感；血培养结果阴性；呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒检测均阴性；曲霉特异性IgM抗体阳性（滴度1:32），IgG抗体阴性。

影像学检查（入院当日）：胸部X线片示双肺散在斑片状、云絮状高密度阴影，双肺下叶病灶较密集，伴轻度肺气肿；入院第3天胸部CT示双肺多发实变影，右肺下叶可见小空洞形成，纵隔未见肿大淋巴结，心包未见积液。

血气分析（入院当日，鼻导管吸氧FiO?30%）：pH7.32（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）60mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）22mmol/L（正常22-27