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新生儿病理性黄疸个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，胎龄38?2周，出生体重3.2kg，出生地点为本院产科，于出生后72小时因“皮肤黄染进行性加重36小时”入院。入院时日龄3天，主诉：面部、躯干皮肤黄染，逐渐蔓延至四肢，无发热、抽搐，吸吮力稍弱，哭声尚响亮。

（二）病史采集

母亲孕期情况：母亲28岁，G1P1，孕期定期产检，无妊娠期高血压、糖尿病病史，无病毒感染史，孕37周B超提示胎儿双顶径9.2cm，股骨长7.1cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘功能Ⅱ级，无异常指标。

分娩情况：患儿于本院自然分娩，胎膜早破1小时，产程持续8小时，无产钳、胎头吸引器助产史，出生时阿氏评分1分钟9分（呼吸扣1分，呼吸稍促），5分钟10分，出生后立即与母亲皮肤接触并开始母乳喂养。

新生儿出生后情况：出生后24小时首次出现面部皮肤黄染，家属未重视；出生后48小时黄染蔓延至躯干，喂养时吸吮力较前减弱，每次喂养时间从15分钟缩短至10分钟，每日喂养次数约6次；出生后72小时黄染累及四肢，经皮黄疸仪测面部黄疸值15.2mg/dl，遂由产科转入新生儿科治疗。患儿出生后已排胎便3次（出生后12小时首次排胎便，墨绿色），出生后24小时胎便转黄，目前每日排便3-4次，黄色糊状；每日尿量约6次，尿色清亮，无呕吐、腹胀。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg，体重3.1kg（较出生时下降3.1%，属生理性体重下降范围）。神志清楚，反应尚可，哭声响亮，偶有嗜睡，刺激后可唤醒。

皮肤黏膜：面部、躯干、四肢皮肤均可见黄染，压之褪色，经皮黄疸仪测量面部15.2mg/dl、躯干14.8mg/dl、四肢13.5mg/dl；皮肤弹性可，无干燥、破损，无皮疹；巩膜轻度黄染，口唇黏膜红润，无发绀；脐部未脱，脐轮无红肿，无渗血、渗液。

头颈部：前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，无膨隆；颅骨无畸形，外耳道无异常分泌物；颈部柔软，无抵抗，活动正常。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率145次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大（肝脏右肋下1.5cm，属新生儿正常范围）；肠鸣音正常，约4次/分；无呕吐、腹泻，无腹部包块。

四肢与神经系统：四肢活动自如，肌张力正常；拥抱反射、吸吮反射、握持反射均存在，无减弱或消失；无抽搐、角弓反张等异常神经系统体征。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数10.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例55%（正常40%-60%），淋巴细胞比例40%（正常30%-50%），血红蛋白145g/L（正常140-220g/L），红细胞计数4.8×1012/L（正常4.0-6.0×1012/L），网织红细胞4.5%（正常新生儿出生1周内2%-6%），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10?/L），C反应蛋白8mg/L（正常8mg/L）。

血清胆红素（入院当日）：总胆红素285μmol/L（正常新生儿出生3天内上限约221μmol/L），间接胆红素260μmol/L（正常171μmol/L），直接胆红素25μmol/L（正常6μmol/L），总胆汁酸12μmol/L（正常0-12μmol/L）。

肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常15-40U/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），球蛋白20g/L（正常20-30g/L），白球比1.6（正常1.5-2.5）。

血型鉴定与溶血试验：母亲血型O型、Rh阳性；患儿血型A型、Rh阳性；直接抗人球蛋白试验（Coomb试验）阳性，间接抗人球蛋白试验阳性，游离抗体试验阳性，确诊为ABO溶血性黄疸。

血培养（入院当日送检）：48小时后无细菌生长，排除败血症。

腹部B超（入院第2天）：肝脏大小正常（右叶最大斜径5.8cm），包膜光滑，实质回声均匀；脾脏厚度1.8cm，无肿大；胆囊充盈良好，壁薄，无增厚；胆道系统无扩张，未见梗阻征象，排除胆道闭锁、胆汁淤积。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与新生儿出生早期喂养量不足、水分摄入较少，且光疗时皮肤水分蒸发增加有关。依据：患儿入院初期每日喂养次数约6次，每次喂养量不足30ml，每日总奶量约180ml（低于150ml/k