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新生儿低蛋白血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿王某，男，胎龄34周+5天，于202X年X月X日在本院产科经剖宫产出生，出生体重1.8kg，出生时羊水清（量约800ml），无脐带绕颈，Apgar评分1分钟8分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射2分、皮肤颜色1分），5分钟9分（肌张力提升至2分）。生后6小时因“皮肤黄染进行性加重、吸吮无力”转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿父亲32岁，母亲30岁，孕2产1，无家族遗传病史，父母均无药物过敏史。

（二）病史采集

母亲孕期情况：母亲孕期定期产检，孕24周糖耐量试验提示妊娠期糖尿病，予饮食控制联合门冬胰岛素治疗，空腹血糖维持在4.1-6.0mmol/L，餐后2小时血糖6.5-7.8mmol/L，无妊娠期高血压、子痫前期等并发症，无感染史，未服用特殊药物。

患儿出生及入院前情况：患儿生后立即擦干保暖，予维生素K11mg肌内注射预防出血；生后2小时出现面部、躯干皮肤轻度黄染，生后4小时吃奶量仅3ml，吸吮时下颌运动无力，哭声低弱且持续时间短；生后6小时测经皮胆红素12mg/dl（约205μmol/L），复查仍呈上升趋势，遂转入NICU。入院前无抽搐、呼吸暂停、呕吐等异常表现，生后6小时内排尿2次（尿量约15ml，尿色淡黄），未排便。

（三）身体评估

生命体征：入院时腋温36.2℃，心率135次/分（律齐，心音有力），呼吸42次/分（平稳，无三凹征），血压55/35mmHg（早产儿正常收缩压50-70mmHg，舒张压30-45mmHg），血氧饱和度95%（空气下，正常＞94%）。

一般状况：体重1.8kg，身长45cm，头围30cm，符合34周早产儿生长发育水平；神志清楚但精神萎靡，对刺激反应差，哭声低弱；吸吮反射、握持反射减弱（吸吮仅能持续1-2次，握持力度弱且持续时间短），拥抱反射引出不完全（仅右侧肢体有反应）；皮肤轻度黄染（面部、躯干为主），弹性稍差（捏起腹部皮肤后1.5秒恢复），无皮疹、出血点；前囟平软（1.5cm×1.5cm），眼窝无凹陷，口唇黏膜湿润；耳廓软、软骨发育稍差，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹仅前1/3可见。

各系统评估：

呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无呼吸急促、呼吸暂停，胸廓起伏均匀。

循环系统：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢稍凉（手指、脚趾温度较躯干低），毛细血管充盈时间2秒（正常＜3秒），无水肿。

消化系统：腹软，腹围28cm，肝脏肋下1.5cm（早产儿肝肋下≤2cm为正常），脾脏未触及，肠鸣音正常（4-6次/分），入院时回抽胃内容物0.5ml（清亮，无咖啡样物），无腹胀、呕吐。

泌尿系统：无尿布皮炎，尿道口无红肿，尿液淡黄无异味。

神经系统：肌张力稍低，四肢活动减少，无惊厥、烦躁不安，瞳孔等大等圆（直径约2mm），对光反射灵敏。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（生后6小时）：白细胞计数（WBC）10.2×10?/L（正常6-26×10?/L），中性粒细胞比例（N）55%（正常40%-80%），淋巴细胞比例（L）40%（正常20%-50%），血红蛋白（Hb）150g/L（正常140-220g/L），血小板计数（PLT）220×10?/L（正常100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常＜8mg/L），无感染及贫血征象。

血生化（生后7小时）：总蛋白45g/L（正常60-80g/L），白蛋白20g/L（正常35-50g/L），球蛋白25g/L（正常20-30g/L），白蛋白/球蛋白（A/G）0.8（正常1.2-2.5）；谷丙转氨酶（ALT）30U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常15-50U/L），总胆红素（TBIL）180μmol/L（生后6小时早产儿正常＜102μmol/L，提示生理性黄疸早期升高），直接胆红素（DBIL）15μmol/L（正常＜6μmol/L），间接胆红素（IBIL）165μmol/L；尿素氮（BUN）3.5mmol/L（正常1.8-6.4mmol/L），血肌酐（Cr）50μmol/L（正常27-88μmol/L）；血钾3.8mmol/L、血钠135mmol/L、血氯100mmol/L（均在正常范围）；血糖3.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L）。

血培养（生后8小时）：72小时无细菌生长，排除败血症。

影像学检查：

胸部X线片（生后10小时）