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新生儿肺炎后遗症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿明明，男性，胎龄32周早产儿，出生体重1500g，出生后因“新生儿呼吸窘迫综合征”于出生医院新生儿科住院，住院期间并发“新生儿肺炎”，经治疗后肺炎症状缓解，但出院后反复咳嗽、喘息。出生后3个月（矫正胎龄40周），因“咳嗽加重伴呼吸急促3天”再次入院，拟“新生儿肺炎后遗症（支气管扩张、肺功能受损）”收住我科。入院时矫正年龄40周，体重2200g（同矫正胎龄儿正常参考值2500-3000g，低于第10百分位），身高45cm（同矫正胎龄儿正常参考值48-52cm，低于第10百分位），头围32cm（同矫正胎龄儿正常参考值33-35cm，低于第10百分位）。

（二）现病史

患儿出生后第2天出现呼吸急促（呼吸频率60次/分）、呻吟，诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征”，予肺表面活性物质注入及经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗。治疗第5天出现发热（体温38.2℃）、咳嗽，咳少量白色黏液痰，肺部听诊闻及细湿啰音；血常规示白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞82%，C反应蛋白35mg/L；胸部X线片示双肺纹理增粗、模糊，伴散在斑片状阴影，诊断为“新生儿肺炎”。予阿莫西林克拉维酸钾抗感染（50mg/kg，每8小时静脉滴注）、氨溴索化痰（7.5mg，每日2次静脉滴注）及NCPAP氧疗（氧浓度30%），治疗2周后体温正常，咳嗽减轻，肺部湿啰音减少，复查血常规示白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞65%，C反应蛋白8mg/L，胸部X线片示炎症吸收，改为口服阿莫西林颗粒（20mg/kg，每8小时一次），逐渐降低NCPAP氧浓度至21%，3天后停用NCPAP，观察2天出院。

出院后患儿仍偶有轻咳，家长未规律复查。出生后3个月（矫正胎龄40周），患儿受凉后咳嗽加重，呈阵发性连声咳，咳黄色黏痰，伴呼吸急促（呼吸频率70次/分）、吃奶时发绀，吃奶量由每日180ml/kg降至120ml/kg。门诊查血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞70%，C反应蛋白15mg/L；胸部CT示双肺下叶支气管扩张，支气管壁增厚，伴散在炎症浸润影；肺功能检查示用力肺活量（FVC）1.5L（同矫正胎龄儿预计值2.0L，低于正常参考值25%），第一秒用力呼气容积（FEV1）1.2L（同矫正胎龄儿预计值1.8L，低于正常参考值33%）；动脉血气分析（吸氧前）示pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%，遂收住入院。

（三）既往史

母亲孕期有妊娠期糖尿病史，血糖控制尚可（空腹血糖5.0-5.5mmol/L，餐后2小时血糖6.5-7.0mmol/L），无妊娠期高血压、感染史及药物服用史。患儿为第1胎第1产，因母亲“妊娠期糖尿病、胎儿宫内窘迫”行剖宫产分娩，羊水清，无胎膜早破；出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸、肤色各扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分），10分钟10分，出生后予保暖、清理呼吸道处理。无过敏史，无家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏145次/分，呼吸70次/分，血压65/40mmHg（同矫正胎龄儿正常参考值60-80/40-50mmHg）。神志清楚，精神萎靡，反应稍差，哭声微弱。面色苍白，口唇及指（趾）甲床发绀，毛细血管充盈时间3秒（正常2秒）。前囟平软（1.5cm×1.5cm），无颅骨软化；结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约2mm），对光反射灵敏；鼻腔通畅，鼻翼轻度扇动；口腔黏膜光滑，吸吮反射减弱，吞咽反射存在；颈部无抵抗，气管居中。

胸部：胸廓对称，轻度桶状胸（前后径/横径约0.6，正常0.5），肋间隙增宽，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷（三凹征阳性）。肺脏视诊呼吸急促，触诊双侧语颤减弱（右侧明显），叩诊双肺呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺下叶闻及持续性湿啰音及呼气期哮鸣音。心脏视诊心前区无隆起，触诊心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，叩诊心界不大，听诊心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱生理弯曲未形成，四肢活动自如，肌张力正常，握持反射、拥抱反射减弱；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常6.0-17.5×