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新生儿肺动脉狭窄个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男性，胎龄38周+2天，自然分娩，出生体重3.1kg，出生Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分）、5分钟10分。患儿系其母第1胎第1产，母亲孕期定期产检，孕24周胎儿超声心动图提示“肺动脉瓣稍增厚，跨瓣流速稍增快”，未行特殊干预；无妊娠期高血压、糖尿病等合并症，无药物服用史及接触有毒有害物质史。患儿出生后48小时因“气促、口唇发绀12小时”由出生医院转入我院新生儿重症监护室（NICU），入院时间为202X年X月X日。

（二）现病史

患儿出生后24小时内吃奶尚可，每次奶量10-15ml，每2小时1次；出生36小时出现呼吸加快，伴吃奶时呛咳，口唇及鼻尖轻微发绀，当地医院给予鼻导管吸氧（流量0.5L/min）后发绀稍缓解，但呼吸频率仍波动在60-70次/分；12小时前上述症状加重，发绀蔓延至四肢末端，伴哭声微弱、反应差，复查经皮血氧饱和度（SpO?）82%-85%（吸氧状态下），遂紧急转入我院。入院时患儿体温36.7℃，心率142次/分，呼吸68次/分，血压76/42mmHg（无创监测），体重3.0kg（较出生时下降3.2%）；神志清楚，反应差，哭声低弱；口唇、甲床发绀，四肢末端凉，毛细血管充盈时间4秒；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区稍隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线外0.5cm，心率142次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，P?减弱；腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾未触及；四肢肌张力稍低，原始反射（吸吮反射、握持反射）减弱。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白185g/L，血小板280×10?/L；血气分析（鼻导管吸氧0.5L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3.2mmol/L，HCO??21mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml）；肝肾功能、电解质均在正常范围。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，肺门影稍浓，心影呈“靴形”，心胸比0.56（正常新生儿0.5）；超声心动图（入院当天）：肺动脉瓣环直径6.8mm（正常新生儿参考值8-10mm），肺动脉瓣叶增厚、回声增强，开放受限，跨瓣压差52mmHg（正常参考值25mmHg），右心室壁增厚（厚度4.2mm，正常新生儿3mm），右心房稍扩大（前后径15mm，正常新生儿13mm），室间隔完整，心房水平探及少量左向右分流（卵圆孔未闭，直径2.5mm），左心室大小及功能正常（射血分数65%），余瓣膜结构及功能未见异常，诊断为“先天性心脏病：肺动脉瓣狭窄（中度）、卵圆孔未闭”。

心电图：窦性心动过速（心率145次/分），右心室肥厚（Rv41.0mV，T波倒置），ST-T段无明显偏移。

（四）病情评估

患儿目前存在中度肺动脉瓣狭窄，右心室后负荷增加导致右心室肥厚，肺血流减少引发低氧血症（PaO?58mmHg）、呼吸急促及发绀；心肌酶谱异常提示轻度心肌损伤；同时存在喂养困难、体重下降，提示营养摄入不足；四肢末端凉、毛细血管充盈时间延长，提示外周循环灌注欠佳。综合评估患儿病情中度，需加强呼吸支持、循环监测、营养支持及并发症预防，待病情稳定后评估是否需行肺动脉瓣球囊扩张术。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺动脉狭窄导致肺血流减少、肺通气/血流比例失调有关；表现为呼吸急促（68次/分）、口唇及甲床发绀、经皮血氧饱和度82%-85%（吸氧状态下）、血气分析提示低氧血症（PaO?58mmHg）。

（二）心输出量减少

与肺动脉狭窄致右心室后负荷增加、右心室功能受损有关；表现为四肢末端凉、毛细血管充盈时间4秒、心率偏快（142次/分）、肝肋下2.5cm（轻度肿大）、心肌酶谱异常（CK-MB35U/L、肌钙蛋白I0.12ng/ml）。

（三）营养失调：低于机体需要量

与呼吸急促导致喂养困难、能量消耗增加有关；表现为出生后48小时体重下降3.2%（3.1kg降至3.0kg）、每次奶量仅10-15ml、吃奶时呛咳、哭声微弱。

（四）家属焦虑

与患儿病情危重、对疾病预后及治疗方案不了解有关；表现为家属频繁询问患儿病情、情绪紧张、担心手术风险及治疗效果。

（五）有感染的风险

与新生儿免疫功能低下