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颈内静脉穿刺置管术解剖、技术精要与并发症管理2026

1.引言与临床背景

中心静脉置管术（CentralVenousCatheterization,CVC）是现代重症医学（CriticalCareMedicine）、麻醉学及急诊医学中不可或缺的核心操作技术。作为一种侵入性操作，它为血流动力学监测（如中心静脉压CVP、中心静脉血氧饱和度ScvO2）、血管活性药物的输注、全胃肠外营养（TPN）、肾脏替代治疗（RRT）以及液体复苏提供了关键通路。在众多可选的穿刺路径中——包括锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉——颈内静脉（InternalJugularVein,IJV）因其解剖位置相对固定、血管管径较粗、易于超声显像以及直通右心房的解剖优势，成为重症医师（Intensivist）的首选路径。??

然而，尽管该技术已广泛普及，其潜在风险仍不容忽视。颈部解剖结构复杂，颈内静脉与颈动脉（CarotidArtery）、迷走神经（VagusNerve）、膈神经、胸导管（ThoracicDuct）及胸膜顶（LungApex）紧密毗邻。操作不当可能导致从轻微的局部血肿到灾难性的并发症，如误穿颈动脉导致的大出血、脑卒中，或气体栓塞（AirEmbolism）导致的心血管崩溃。随着床旁超声技术（Point-of-CareUltrasound,POCUS）的引入，传统的“盲穿”技术（LandmarkTechnique）已逐渐被超声引导技术所取代，这显著降低了并发症发生率，但也带来了新的技术挑战和认知要求。??

2.颈部外科解剖与功能解剖学

精通解剖是安全穿刺的基石。对于重症医生而言，不仅要了解二维的表面标志，更需在脑海中构建出颈部血管神经的三维立体构架。

2.1颈内静脉的行程与毗邻

颈内静脉起源于颅底的颈静脉孔（JugularForamen），是乙状窦（SigmoidSinus）的延续。其起始部膨大形成颈静脉上球（SuperiorBulb）。静脉穿出颅骨后，被包裹在颈动脉鞘（CarotidSheath）内，该鞘由颈深筋膜凝聚而成，鞘内包含三大核心结构：颈内静脉、颈动脉（上部为颈内动脉，下部为颈总动脉）以及迷走神经。??

垂直行程：IJV在颈部垂直下行，最终在锁骨胸骨端后方与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉（BrachiocephalicVein）。汇合处常有静脉瓣膜，并在末端形成颈静脉下球。??

血管关系（关键）：在颈动脉鞘内，IJV通常位于颈动脉的前外侧。然而，解剖变异极常见。超声研究显示，在相当比例的患者中，IJV可能骑跨在颈动脉上方（Anterioroverlap），甚至位于其内侧。这种解剖关系在头部过度旋转时会发生显著改变，增加了误穿动脉的风险。??

神经关系：迷走神经通常位于动静脉之间的后方沟槽内。但在某些变异中，迷走神经可位于IJV的前方，极易被穿刺针损伤。颈交感神经链位于颈动脉鞘后方的椎前筋膜深面。

淋巴导管：在左侧颈根部，胸导管（ThoracicDuct）从后方弓状绕过IJV注入静脉角。因此，左侧IJV穿刺导致乳糜胸（Chylothorax）的风险显著高于右侧，这也是临床首选右侧IJV的重要解剖学依据。??

2.2Sedillot三角与体表标志

尽管超声是金标准，但在紧急情况或资源匮乏环境下，体表标志仍是重要的认知锚点。Sedillot三角由胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid,SCM）的胸骨头（内侧缘）、锁骨头（外侧缘）以及锁骨（底边）构成。IJV通常走行于该三角的顶点至底边中点之间，位于两肌头深面。??

动脉搏动：颈动脉搏动通常位于三角内侧。传统的盲穿技术要求先触摸动脉搏动，然后在动脉外侧进针。然而，由于IJV极易受压塌陷，且位置多变，单纯依赖搏动定位并不可靠。

2.3呼吸与体位对解剖的影响

颈内静脉作为容量血管，其管径受胸腔内压力和重力的显著影响：

呼吸周期：吸气时胸腔内负压增加，静脉回流加速，IJV管径缩小甚至塌陷；呼气或正压通气（PEEP）时管径扩张。

体位效应：直立位时IJV充盈度极差。特伦德伦伯格卧位（TrendelenburgPosition），即头低脚高位（15°-30°），通过增加静脉静水压，可显著扩张IJV直径，并减少空气被吸入静脉的风险（预防气栓的关键措施）。??

3.穿刺前的综合评估与准备策略

高质量的重症医疗始于完善的准备。不仅是器械的准备，更是对患者生理状态的评估和风险分层。

3.1适应证与禁忌证的权衡

适应证：

血流动力学监测：尤其是对于感染性休克、心源性休克患者，需监测CVP或置入肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）。

血管活性药物输注：去甲肾上腺素、多巴胺等药物外渗可致组织坏死，必须