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颈动脉狭窄的非药物治疗2026

缺血性脑血管病是我国致死和致残率最高的疾病，颅外段颈动脉获窄是引起缺血性脑卒中的常见原因之一，据国内外报道，颈动脉硬化占脑卒中病因的15%~20%，约50%的脑卒中发生于颈动脉支配区。在此背景下，针对颈动脉狭窄的非药物治疗手段——支架置入与内膜剥脱，究竟该如何抉择，成为了医学领域亟待探讨的重要课题。

颈动脉狭窄的非药物治疗颈动脉狭窄的非药物治疗方法主要有血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜切除术（CEA）。多项临床试验奠定了CEA在颈动脉狭窄非药物治疗中的“金标准”地位。颈动脉支架成形术（CAS）作为近30余年迅速发展起来的颈动脉血运重建手段，因微创优势得到快速发展。关于CEA与CAS孰优孰劣的争执一直未停止，早期多项研究提示CAS围手术期事件发生率较CEA高，现在CAS技术和材料的改进降低了其围手术期脑卒中发生率，但CAS能否取代CEA成为公认的标准治疗方法，临床上仍存在一定争议。

不同CEA与CAS对比研究的差异回顾近20年关于CEA与CAS的对比研究，尽管CAS不断改进，但围手术期不良事件发生率高仍是其无法回避的劣势。Lokuge等回顾了51项观察性队列研究，包括223313例接受CEA的患者和72961例接受CAS的患者，有症状和无症状患者的CEA围手术期脑卒中和死亡率随时间推移而降低，2005年或之后完成招募的研究中，围手术期风险明显降低，而CAS的围手术期脑卒中和死亡率随时间推移并没有显著变化。但各项研究招募期长，事件发生率异质性大，造成这种差异的原因主要有6个方面：纳入标准不一致、终点事件不同、CAS中栓塞保护装置(embolicprotectiondevice，EPD)的使用和支架的选择、手术者经验与培训、药物治疗方案的不同、评价方法和标准的不同等。

症状性颈动脉狭窄CEA和CAS的选择2019年Thomas等对4项大型随机对照试验的个体化患者水平数据进行了汇总分析，比较行CAS和CEA的症状性颈动脉狭窄患者的长期预后。主要复合终点为随机120天内脑卒中或死亡率，或随机后10年同侧脑卒中发生率。共纳入4775例患者，随访中位时间为20-69年。分配至CEA组的患者围手术期和术后终点事件发生率低于CAS组，两组围手术期差异主要来自轻型脑卒中，围手术期后两种治疗方法同侧脑卒中年发生率相似，但CEA稍占优势。亚组分析表明，老年患者进行CEA治疗风险较低，年轻患者进行CAS与CEA的风险相似，吸烟和对侧严重狭窄的存在与治疗有显著相互作用。长期随访结果综合围手术期和术后风险显示CEA仍稍占优势，但随着围手术期安全性的提高，CAS将来可能在围手术期和术后取得与CEA相似的结果。

无症状性颈动脉狭窄CEA和CAS的选择在无症状性颈内动脉粥样硬化研究(ACAS)和无症状性颈动脉狭窄外科试验(ACST)中均证实CEA与药物治疗相比可明显降低脑卒中风险。

ACST-2是迄今为止对比CEA和CAS在无症状性颈动脉狭窄治疗效果中证据级别最高、样本量最大的多中心随机对照研究。2008-2020年，3625例无症状性颈动脉重度狭窄患者分配至CAS组和CEA组，手术相关致残性脑卒中或死亡发生率为1%，非致残性手术相关脑卒中发生率为2%。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，CAS和CEA在致死性或致残性脑卒中的发生率方面没有差异，差异主要反映在非致残性脑卒中发病率上。研究结果提示对于无症状性颈动脉狭窄患者，两种血运重建手术可以自由选择，两组远期预后相当。

目前关于CEA和CAS比较的临床试验中绝大部分认为，虽然围手术期CAS脑卒中发生率高于CEA，但两者远期预后差异不大。当前国际指南建议对严重无症状性颈动脉狭窄患者考虑血管重建，前提是围手术期同侧缺血性脑血管事件发生风险小于3%。然而，最佳药物治疗的改进使无症状性颈动脉狭窄患者发生同侧缺血性脑血管事件的风险可能低于1%，血管重建可能对某些患者有害。多项研究表明，评估无症状性颈动脉狭窄患者时，严格评估颈动脉斑块特征比评估狭窄程度更有帮助，治疗应个体化，鉴别高危人群作为血运重建治疗的候选对象。

高危颈动脉狭窄CEA和CAS的选择Rao等回顾性分析了2011-2017年在美国外科医师学会国家外科质量改进计划血管靶向数据库中接受CEA的所有患者的数据。研究总共纳入25788例接受CEA的患者，与正常风险患者相比，高危生理学或解剖学特征的患者30天内脑卒中/死亡率较高。在择期行CEA之前需要进行更好的患者选择和术前优化，但目前没有证据表明对于CEA高危患者，选择CAS会有更好的结果。临床实践中，对于伴有对侧颈动脉闭塞等CEA高危因素的患者，术者倾向于选择CAS；而对于血管解剖路径严重迁曲、具有不稳定斑块、病变钙化明显的患者，CEA是更佳选择。