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肿瘤溶解综合征2026

肿瘤溶解综合征是一种病理生理状态，当恶性细胞被破坏导致细胞内容物（包括核酸）大量释放时，机体维持电解质-尿酸稳态的能力会因此超负荷而失衡。该疾病最早在100多年前被报道，其临床后果及预防、治疗和预后研究则首次在20世纪60年代被系统描述。直到1975年，仍有部分医生将高磷血症-低钙血症视为肿瘤溶解尚未被认识的并发症。随着抗肿瘤治疗手段的持续发展，肿瘤溶解综合征的临床特征变得更具复杂性和不可预测性，其在癌症患者管理中的重要性也日益凸显。本文将综述肿瘤溶解综合征的流行病学特征、病理生理机制、危险因素、预防与治疗策略，以及该综合征在新型治疗手段不断涌现背景下的演变趋势。

1.流行病学

肿瘤溶解综合征最常见于接受强化诱导治疗的高负荷、对化疗敏感的血液系统恶性肿瘤患者（如高度增殖性的淋巴瘤和急性白血病）。其报告发病率存在较大差异（5%至70%），这种差异取决于报告时期、基础癌症类型及采用的诊断标准。该综合征也可能出现在某些非典型临床场景中，包括自发性疾病、隐匿性癌症表现、与糖皮质激素相关的情况、传统认为对化疗不敏感的癌症患者，以及放疗后病例。该综合征可能与噬血细胞性淋巴组织细胞增多症或弥散性血管内凝血同时存在，在复杂临床背景下可能干扰诊断判断，需要及时识别并可能需要紧急处理。对于接诊潜在或确诊癌症患者的医务人员而言，充分认识本综合征的当前范畴至关重要。该综合征的发生可能延长住院时间、增加医疗成本，并导致具有临床意义的并发症及额外死亡风险。早期识别可能改善临床结局。?

尽管根据肿瘤类型与体积、诱导治疗强度以及治疗前实验室指标和肾功能等参数，可以合理预测肿瘤溶解综合征的发生风险与严重程度，但新型治疗方案的出现使风险预测变得更加复杂。对于因病情需要而在医院接受初始抗肿瘤治疗的癌症患者，均应进行风险评估与监测。文献记载了大量肿瘤溶解综合征发生于传统认为低风险患者群体的案例，此类病例中，若进行基础评估与随访监测，可能更早发现意外发病情况。表1列出了与肿瘤溶解综合征相关的主要癌症类型及治疗方案。

2.病理生理学

电解质水平需维持在极窄范围内，以确保胰岛素调节、激素分泌以及肌纤维和传导组织中动作电位传递等关键生理过程的安全进行。正常波动可通过代偿性稳态（主要是肾脏）机制迅速纠正。接受抗肿瘤治疗的患者可能出现轻度细胞溶解，导致短暂性代谢改变，但通常无显著生理影响。然而快速且广泛的肿瘤溶解可能引发急性严重生理紊乱，极端情况下甚至危及生命（图1）。肿瘤溶解综合征致死风险增加主要源于严重急性高钾血症和低钙血症相关的心脏并发症，尤其在合并基础疾病的患者中更为显著。

图1?肿瘤溶解综合征的病理生理学

肿瘤溶解综合征相关的急性肾损伤机制复杂、多因素且尚未完全阐明，主要归因于高尿酸血症和高磷血症的直接效应。基础肾功能不全或肾前性氮质血症及肾毒性药物使用会进一步增加急性肾损伤风险。尿酸在血浆中溶解度较低，其升高程度可预测癌症背景下急性肾损伤和肿瘤溶解综合征的发生。历史上认为肾损伤源于尿酸结晶在肾小管内沉积并阻塞管腔，但动物模型显示结晶依赖机制不足以解释急性肾损伤的发生。此外，尽管癌症患者的尿酸水平与肌酐水平呈近似线性关联，但尿酸水平下降与肌酐水平快速同步降低的现象提示尿酸沉积并非急性肾损伤的主要直接病因。?

其他复杂且间接的非晶状体依赖机制可能同样重要。肿瘤溶解期间细胞外组蛋白水平显著升高，且升高水平与急性肾损伤严重程度相关。溶解性尿酸可上调促炎细胞因子（如细胞间黏附分子1），通过Toll样受体4激活先天免疫。黄嘌呤的溶解度低于尿酸，但具有潜在肾毒性的黄嘌呤结晶已在肿瘤溶解综合征患者的尿液中被观察到。?

高磷血症通过直接效应及与离子化钙结合导致急性低钙血症并引发磷酸钙在肾小管沉积。低钙血症可能诱发手足搐搦、癫痫和心律失常（可能通过延长QT间期引发尖端扭转型室性心动过速）。合并基础疾病的肿瘤溶解综合征住院患者发生心律失常和院内死亡的风险增加。重症患者的急性肾损伤与并发症风险、死亡率及治疗复杂性增加相关。在该患者群体中预防或减轻急性肾损伤影响，可能降低医疗成本并改善院内及长期预后。?

2004年Cairo和Bishop提出了肿瘤溶解综合征的临床和实验室诊断标准，随后Howard等人对其进行了修订（表2）。Cairo-Bishop标准（表3）或美国国家癌症研究所不良事件通用毒性标准可用于分级肿瘤溶解的严重程度及个体临床和实验室指标结果。

表2?肿瘤溶解综合征诊断标准

表3?肿瘤溶解综合征的Cairo-Bishop分级

3.预防与治疗

肿瘤溶解综合征的预防和治疗目标是预防或减少严重或危及生命的电解质紊乱和急性肾损伤，同时维持细胞外液量。为实现这些目标，我们建议采取以下关键措施：

3.1风险分层

制定基于风险的预防与监测策略有助于早期发现肿瘤溶解