医疗质量安全管理制度.docxVIP

医疗质量安全管理制度

一、总则与指导思想

（一）制度宗旨

本制度以保障人民群众生命安全和身体健康为根本宗旨，以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规为依据，坚持“以患者为中心”，将医疗质量安全置于各项工作的首位，通过建立健全全员参与、全过程控制、全方位管理的质量安全管理体系，持续提升医疗服务的同质化、规范化水平，防范和化解医疗风险。

（二）基本原则

1.安全第一，预防为主：将保障患者安全作为首要目标，强化风险意识，完善预防措施，防患于未然。

2.患者至上，人文关怀：尊重患者权利，维护患者尊严，提供有温度的医疗服务，加强医患沟通。

3.依法依规，规范执业：严格遵守国家法律法规、诊疗护理规范和操作规程，确保医疗行为的合法性与合规性。

4.全员参与，分级负责：明确各级各类人员的质量安全职责，形成主要负责人负总责、分管领导具体负责、各部门协同配合、全体员工积极参与的工作格局。

5.持续改进，追求卓越：建立常态化的质量安全监测、评估与改进机制，运用科学方法不断提升质量安全管理水平。

6.系统管理，重点突破：统筹规划质量安全管理工作，针对高风险环节和薄弱点实施重点管控，提升整体效能。

二、组织体系建设

（一）管理架构

医疗机构应设立由主要负责人担任主任的医疗质量安全管理委员会，作为医院质量安全管理的最高决策和议事机构。委员会下设若干专业质量管理小组（如医疗技术管理、药事管理、医院感染管理、护理质量管理等），负责具体领域的质量安全管理工作。各临床科室、医技科室应成立本科室质量安全管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室日常质量安全管理与持续改进工作。

（二）职责分工

1.医疗质量安全管理委员会：负责审定医院质量安全管理规划、制度和年度工作计划；组织开展质量安全监测、分析、评估；协调解决重大质量安全问题；推动质量安全文化建设等。

2.质量管理部门（如质控科）：作为委员会的常设办事机构，负责日常质量安全管理工作的组织、协调、指导、监督与考核；收集、分析质量安全数据；组织开展质量安全检查和专项整治；督促问题整改等。

3.各专业质量管理小组：在委员会领导下，负责制定本专业领域的质量安全管理制度、标准和操作流程；组织开展专业培训和技术指导；实施专业质量监测与改进。

4.科室质量安全管理小组：落实医院各项质量安全管理要求；组织科内人员学习相关制度和知识；开展日常质量自查与整改；上报质量安全事件；参与质量持续改进项目。

5.各级各类人员：严格履行岗位职责，执行各项规章制度和操作规程，主动参与质量安全管理与改进活动，报告质量安全隐患和不良事件。

三、核心管理内容

（一）医疗技术临床应用管理

严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，建立医疗技术准入、授权、临床应用评估及退出机制。加强对限制类技术、新技术和新项目的管理，确保技术应用的安全性和有效性。规范医疗技术操作流程，加强操作人员资质审核与培训。

（二）医疗服务过程管理

1.诊疗规范与指南执行：积极推广和应用临床诊疗指南、临床路径和标准化操作规程，规范诊疗行为，提高诊疗同质化水平。

2.合理用药管理：建立健全药事管理组织和制度，加强处方审核、点评和超常预警，促进临床合理用药，重点监控抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用。

3.医院感染预防与控制：严格执行医院感染管理相关法规和标准，落实手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等各项措施，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节的院感监测与控制，降低医院感染发生率。

4.输血安全管理：严格执行临床用血管理规定，规范用血申请、审批、核对、输注和不良反应监测等环节，确保用血安全。

5.检验检查质量控制：加强检验、检查科室的室内质控和室间质评，保证检验检查结果的准确性和可靠性。规范检验检查项目的申请、标本采集、运输、保存和结果报告流程。

6.病历（案）质量管理：建立健全病历质量管理体系，规范病历书写行为，确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范，提升病历内涵质量。

7.手术安全管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度，加强围手术期管理，确保手术安全。

8.危急重症救治管理：优化急救流程，完善院前急救与院内救治的衔接，加强急诊绿色通道建设，提高危急重症患者救治成功率。

9.医患沟通管理：建立健全医患沟通制度，规范沟通内容、方式和时机。尊重患者知情权、选择权和隐私权，及时、准确、耐心地向患者或其家属说明病情、诊疗方案、风险及预后等情况，妥善处理患者投诉与纠纷。

四、质量安全监测、预警与持续改进

（一）监测指标体系

建立科学、系统的医疗质量安全监测指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标。指标应涵盖医疗质量、安全、效率、服务等多个维度，并