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2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)常见问题解答

1.参保人员在办理城乡居民基本医疗保险参保登记时，发现户籍信息与实际不符，应如何处理？

答案：参保人员需携带本人有效身份证件（如身份证、户口本）及户籍信息错误的相关证明材料（如户籍所在地派出所出具的户籍信息更正证明），到参保地医保经办机构或政务服务中心医保窗口申请信息变更。经办机构受理后，将在10个工作日内完成核实并更新系统信息，确保参保信息与实际一致，避免因信息错误影响医保待遇享受。

2.参保职工在定点药店购买感冒药时，能否使用职工医保个人账户支付？若药店拒绝使用，参保人应如何维权？

答案：可以。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保目录内的感冒类药品（如常见的解热镇痛药、抗过敏药等）属于个人账户可支付范围。若药店无正当理由拒绝使用个人账户结算，参保人可通过以下途径维权：（1）留存购药凭证（如发票、支付记录）及药店拒绝使用的现场证据（如录音、视频）；（2）拨打参保地医保服务热线（如12393）或通过国家医保服务平台APP“举报投诉”模块反映情况；（3）医保行政部门核实后，将责令药店整改，情节严重的可暂停其医保定点资格。

3.异地就医直接结算的参保患者，未提前办理备案手续，是否还能享受医保报销？报销比例与已备案患者有何差异？

答案：可以享受报销，但报销比例通常会降低。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及各地实施细则，未备案患者在异地联网定点医疗机构发生的住院、门诊费用，可按参保地政策报销，但报销比例一般比已备案患者低5%-10%（具体差异由各统筹区规定）。建议参保人通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号或电话提前完成备案，以全额享受待遇。

4.定点医疗机构在为参保患者开具处方时，若需使用医保目录外药品，应履行哪些告知义务？未履行告知义务导致患者自费的，患者可采取哪些措施？

答案：医疗机构需履行“知情同意”义务：（1）在开具目录外药品前，向患者或其家属说明该药品不属于医保支付范围、费用标准及替代的医保目录内药品选项；（2）由患者或家属签署《非医保药品使用知情同意书》。若未履行告知义务，患者可向医疗机构医保办投诉，要求其提供费用减免或补偿；若协商未果，可向参保地医保行政部门投诉（需提供处方、费用清单等证据），医保部门核实后将对医疗机构进行处理，并督促其退还不合理自费费用。

5.参保人员发现自己的医保电子凭证被他人冒用，造成个人账户资金损失，应如何处理？

答案：（1）立即通过国家医保服务平台APP、支付宝/微信“医保电子凭证”小程序或参保地医保经办机构服务窗口挂失医保电子凭证，防止进一步损失；（2）向公安机关报案，取得《受案回执》；（3）联系参保地医保经办机构，提供身份证、报案证明、个人账户交易明细等材料，申请核查冒用记录；（4）经核实确属冒用且非本人责任的，医保基金可按规定对损失资金予以补支，同时追究冒用者法律责任。

6.退休职工王某因患糖尿病需长期门诊治疗，他是否可以申请门诊慢特病待遇？申请流程包括哪些步骤？

答案：可以。糖尿病属于国家规定的门诊慢特病病种（部分地区扩展至“糖尿病伴并发症”）。申请流程如下：（1）准备材料：身份证、社保卡、近1年内在二级及以上定点医疗机构的糖尿病诊断证明（需包含空腹血糖、糖化血红蛋白等检查结果）、病历资料；（2）提交申请：通过参保地医保经办机构官网、“国家医保服务平台”APP或线下定点医疗机构医保科提交申请；（3）审核认定：医保经办机构或委托的专家团队在15个工作日内完成审核，符合条件的纳入慢特病管理；（4）待遇享受：认定后，在定点医疗机构门诊购买糖尿病治疗药品及必要检查费用，可按慢特病报销比例（通常为60%-80%）结算。

7.新生儿出生后未及时参保，在出生3个月内补办参保手续的，其出生以来的医疗费用是否可以追溯报销？具体政策依据是什么？

答案：可以追溯报销。根据《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，新生儿出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。补办参保手续后，新生儿出生至参保前发生的符合医保政策的住院、门诊费用，可凭出生证明、参保缴费凭证、医疗费用票据等材料，向参保地医保经办机构申请追溯报销，报销标准与参保后待遇一致。

8.参保患者在住院期间，定点医疗机构要求其到院外指定药店购买高价药品，否则不予继续治疗，这种行为是否违规？患者应如何维权？

答案：违规。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医疗机构不得强制患者院外购药。若医疗机构以此作为治疗条件，属于“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的违规行为。患者可采取以下措施：（1）留存医疗机构要求院外购药的证据（如医生口头要求的录音、书面通知等）；（2）