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2025年膝痹诊疗方案

膝痹是因肝肾不足、气血失调、外邪侵袭或劳损外伤等导致膝关节气血痹阻、筋骨失养，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现的病症，相当于现代医学的膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）。2025年诊疗方案以“精准辨证、分期论治、中西医协同、全程管理”为核心，结合最新循证医学证据与临床实践经验，制定以下规范化诊疗内容。

一、诊断标准

（一）中医诊断标准

参照《中医风湿病学》（第3版）及2023年《膝骨关节炎中医诊疗指南》：

主症：膝关节疼痛（静息痛或活动痛），关节僵硬（晨僵≤30分钟），活动受限（上下楼梯、下蹲困难）；

次症：关节肿胀（可伴积液）、局部皮温异常（或冷或热）、关节弹响；

舌脉：舌淡或暗、苔薄白或腻，脉沉细或弦滑；

符合主症2项+次症1项，结合舌脉可诊断。

（二）西医诊断标准

参照美国风湿病学会（ACR）2020年修订版KOA临床分类标准及中华医学会骨科学分会2023年《膝骨关节炎诊疗指南》：

1.近1个月内反复膝关节疼痛；

2.年龄≥40岁；

3.晨僵时间≤30分钟；

4.关节活动时有骨摩擦音（感）；

5.影像学检查（X线或MRI）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成（K-L分级≥Ⅱ级）；

符合1+2+3+4或1+5可诊断。

（三）分期标准

结合症状、影像学及功能状态分为早、中、晚三期：

-早期（K-LⅠ-Ⅱ级）：疼痛以活动后为主，无或轻度肿胀，关节活动度≥120°，WOMAC功能评分≤20分；

-中期（K-LⅡ-Ⅲ级）：静息痛或夜间痛，中度肿胀（浮髌试验±），关节活动度90°-120°，WOMAC功能评分21-40分；

-晚期（K-LⅢ-Ⅳ级）：持续性疼痛影响睡眠，重度肿胀（浮髌试验+），关节活动度≤90°，伴内/外翻畸形，WOMAC功能评分≥41分。

二、辨证分型与内治法

（一）肝肾不足证

主症：膝关节隐痛，腰膝酸软，遇劳加重，休息减轻；

次症：头晕耳鸣，神疲乏力，关节变形不明显；

舌脉：舌淡红、苔薄白，脉沉细；

治法：补益肝肾，强筋健骨；

方药：左归丸加减（熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞15g、菟丝子15g、鹿角胶10g烊化、龟甲胶10g烊化、牛膝15g）；

加减：偏阳虚加杜仲15g、续断15g；偏阴虚加知母10g、黄柏10g；痛甚加桑寄生20g、狗脊15g。

（二）气血亏虚证

主症：膝关节酸痛，活动后加重，关节肌肉萎缩；

次症：面色无华，神疲气短，自汗；

舌脉：舌淡、苔薄白，脉细弱；

治法：益气养血，荣筋通络；

方药：八珍汤合独活寄生汤加减（党参15g、白术15g、茯苓15g、当归15g、川芎10g、熟地黄20g、白芍15g、黄芪30g、独活10g、桑寄生20g、杜仲15g）；

加减：纳差加焦三仙各15g；肿胀加薏苡仁30g、防己15g。

（三）痰瘀互结证

主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，关节僵硬变形，活动受限；

次症：关节肿胀（或有积液），皮色暗滞；

舌脉：舌暗或有瘀斑、苔白腻，脉弦涩；

治法：化痰祛瘀，通络止痛；

方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂10g包煎、香附10g、牛膝15g、地龙10g、陈皮10g、法半夏10g、茯苓15g）；

加减：积液多者加泽泻15g、车前子15g包煎；关节冷痛加制川乌6g先煎、桂枝10g。

（四）风寒湿痹证

主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减；

次症：关节肿胀，活动不利，局部皮温低；

舌脉：舌淡、苔白腻，脉弦紧或濡缓；

治法：祛风散寒，除湿通络；

方药：乌头汤合薏苡仁汤加减（制川乌6g先煎、麻黄6g、白芍15g、黄芪20g、甘草6g、薏苡仁30g、苍术15g、羌活10g、独活10g、防风10g）；

加减：湿盛加防己15g、木瓜15g；风盛加秦艽10g、威灵仙15g。

（五）湿热痹阻证

主症：膝关节灼热疼痛，活动后加重，关节肿胀；

次症：局部皮色稍红，口渴不欲饮，小便黄；

舌脉：舌红、苔黄腻，脉滑数；

治法：清热利湿，通络止痛；

方药：四妙丸合宣痹汤加减（苍术15g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、防己15g、杏仁10g、滑石15g包煎、连翘10g、栀子10g）；

加减：热盛加忍冬藤30g、赤芍15g；肿胀甚加泽泻15g、萆薢15g。

中药煎服法：每日1剂，水400ml浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎25分钟，取汁200ml；二煎加水300ml，煎20分钟取汁150ml，两煎混合分早晚温服