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先天性双子宫单宫颈的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，25岁，因“停经62天，不规则阴道流血5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年1月8日，预产期2025年10月15日。5天前无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛，自行卧床休息后症状未缓解，1天前阴道流血量增多，类似月经量，伴轻微下腹部坠胀感，遂来我院就诊，门诊以“先兆流产、先天性双子宫单宫颈”收入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：母亲及姐姐均为健康人群，无类似疾病家族史。

（二）现病史

患者停经40天左右自测尿HCG阳性，停经45天于当地医院行B超检查提示：子宫畸形（双子宫单宫颈），右侧子宫宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊，未见胚芽及原始心管搏动。当时无阴道流血、腹痛等不适，医生建议定期复查。近5天患者出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛，无腰酸，未予特殊处理。1天前阴道流血量增多，色鲜红，伴轻微下腹部坠胀感，无恶心、呕吐，无发热，遂来我院就诊。门诊复查B超示：双子宫单宫颈，右侧子宫增大，宫内探及一孕囊，大小约2.8-×2.0-，内可见胚芽，长约0.8-，可探及原始心管搏动，孕囊旁探及范围约1.0-×0.6-的液性暗区；左侧子宫大小正常，内膜厚约0.5-，宫内未见明显孕囊。门诊查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。血HCG：15000U/L，孕酮：15ng/ml。门诊以“先兆流产、先天性双子宫单宫颈”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

2.妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量鲜红色血液；宫颈光滑，单宫颈，宫颈口未开，无活动性出血，宫颈管内可触及少量黏液栓；子宫：双子宫，右侧子宫增大如孕7周大小，质软，轻压痛，左侧子宫大小正常，质中，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

1.超声检查（2025年3月10日，我院）：子宫呈双子宫形态，单宫颈，宫颈长约3.0-，宫颈管内未见异常回声。右侧子宫大小约7.0-×5.5-×4.8-，肌层回声均匀，宫内探及一孕囊，大小约2.8-×2.0-，内可见胚芽，长约0.8-，原始心管搏动规律，频率约150次/分，孕囊旁探及范围约1.0-×0.6-的液性暗区，透声可。左侧子宫大小约4.5-×4.0-×3.5-，肌层回声均匀，内膜厚约0.5-，宫内未见明显孕囊。双侧luan巢大小形态正常，内可见数个luan泡回声，双侧附件区未见明显异常包块。盆腔内未见明显游离液性暗区。

2.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%，嗜碱性粒细胞比例1%，血红蛋白120g/L，红细胞计数4.5×1012/L，红细胞压积36%，血小板计数200×10?/L，平均血小板体积10fl，血小板分布宽度12%。

3.血HCG及孕酮（2025年3月10日，我院门诊）：血HCG15000U/L，孕酮15ng/ml。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

5.肝肾功能检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，尿酸300μmol/L。

6.尿常规检查（2025年3月10日，入院后）：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿胆红素阴性，尿胆