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先天性全结肠型巨结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿明明（化名），男，6个月，因“生后胎便排出延迟，反复腹胀4月余，加重伴呕吐3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后24小时未排胎便，予开塞露塞肛后排出少量墨绿色胎便，当时未予特殊诊治。生后1个月起出现间歇性腹胀，哭闹时明显，偶有呕吐，呕吐物为奶汁，无胆汁样液体，当地医院多次予“灌肠”处理后症状可暂时缓解。近3天患儿腹胀明显加重，呈进行性膨隆，呕吐频繁，每日3-4次，呕吐物含奶瓣及少量黏液，精神萎靡，吃奶量较前减少约1/3，遂来我院就诊，门诊以“先天性巨结肠？”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）病史评估

1.现病史：患儿生后24小时未排胎便，开塞露辅助排便后，后续仍存在排便困难，需每3-5天予开塞露或灌肠才能排便，大便性状为墨绿色糊状，量中等。近4月来反复出现腹胀，以脐周为主，无明显腹痛表现（婴幼儿表现为阵发性哭闹）。近3天腹胀加重，腹部明显膨隆，影响呼吸，呕吐频繁，呕吐物为奶汁及奶瓣，无咖啡样物及胆汁。精神状态差，嗜睡，吃奶量从每日800ml降至约500ml，尿量略减少，皮肤弹性尚可。

2.既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划进行预防接种。

3.个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，混合喂养（母乳+配方奶），现能抬头稳，会翻身，不能独坐。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，体重6.5kg（低于同龄儿童平均体重10%），身长65-。神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.0-×1.0-，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽部无充血，颈软无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆明显，呈蛙状腹，腹围58-（同龄儿童正常腹围约44-48-），腹壁静脉轻度曲张，未见胃肠型及蠕动波，触诊腹部张力高，全腹无明显压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠壶腹部空虚，拔出手指后有大量气体及墨绿色糊状便排出，伴有臭味。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L；血生化：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖4.5mmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白32g/L；大便常规+潜血：外观墨绿色糊状，白细胞0-2/HP，红细胞阴性，潜血阴性；C反应蛋白5mg/L，降钙素原0.1ng/ml。

2.影像学检查：腹部立位X线片：腹腔内可见大量扩张肠管，以结肠为主，肠管内可见多个液气平面，未见膈下游离气体，符合肠梗阻表现。腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液，结肠肠管明显扩张，最宽处直径约5.5-，肠壁增厚，肠内容物淤积。钡剂灌肠检查：经肛门注入稀钡剂后，见全结肠明显扩张，肠管直径均匀增粗，结肠袋消失，肠壁光滑，直肠远端未见明显狭窄段，钡剂排空延迟，24小时后复查腹部X线片仍可见大量钡剂残留于结肠内。

3.病理检查：于入院后第3天行直肠黏膜活检术，取距肛门3-处直肠黏膜组织送病理检查，结果提示：黏膜下神经节细胞缺如，符合先天性巨结肠病理改变。结合钡剂灌肠检查示全结肠扩张，诊断为先天性全结肠型巨结肠。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹胀与结肠肠管扩张、肠内容物及气体淤积有关。

2.营养失调：低于机体需要量与反复呕吐、进食减少、肠道吸收功能障碍有关。

3.有感染的危险与肠道准备过程中黏膜损伤、术后伤口暴露、机体抵抗力低下有关。

4.潜在并发症：电解质紊乱、肠梗阻加重、吻合口瘘、肠穿孔等。

5.家长焦虑与患儿病情复杂、治疗周期长、担心手术效果及预后有关。

（二）护理目标

1.患儿腹胀症状缓解，腹围较入院时缩小，肠鸣音恢复正常（4-6次/分）。

2.患儿营养状况改善，体重逐渐增加，血清白蛋白水平恢复正常，能耐受手术。

3.患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内。

4.患儿未发生电解质紊乱、肠梗阻加重、吻合口瘘等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。

5.家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，掌握患儿术后家庭护理要点。

（三）护理措施计划

1.腹胀护理：