先天性桡骨畸形的护理个案.docxVIP

先天性桡骨畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿，男，2岁6个月，因“发现左前臂畸形2年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史，家族中无类似畸形病史。患儿平素体健，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，精神食欲可，睡眠佳，大小便正常，生长发育与同龄儿童基本一致。

（二）主诉与现病史

患儿家长于患儿出生后1个月洗澡时发现其左前臂较右前臂短缩，手掌向桡侧偏斜，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，左前臂畸形逐渐明显，左手活动较右手灵活度差，不能正常抓握较大物品。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性左侧桡骨发育不良”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄增长稳步增加。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿无手术史、外伤史、输血史，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，现饮食为普食，咀嚼、吞咽功能正常。1岁会独走，现能说简单短语，智力发育正常。

家族史：父母非近亲结婚，身体健康，无遗传性疾病史。否认家族中有类似骨骼畸形患者。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，体重13kg，身高88-。神志清楚，精神活泼，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：左侧前臂明显短缩，较右侧短约3.5-，前臂旋前、旋后受限，旋前仅能达30°，旋后达20°；左手向桡侧偏斜，腕关节桡偏畸形，尺骨相对较长，桡骨远端未触及明显骨端；左手掌指关节活动尚可，手指屈伸功能正常，但抓握力量较右手弱；左上肢感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。右侧上肢发育正常，无畸形，活动自如。

（五）辅助检查

1.左前臂X线片（2025年10月15日）：左侧桡骨近端发育不良，骨干短缩变细，桡骨远端骨骺未出现；尺骨相对增长、变粗，尺骨远端骨骺发育正常；腕关节呈桡偏畸形，舟骨、月骨等腕骨发育较小，排列紊乱；左肘关节间隙正常，肱骨远端骨骺发育正常。印象：先天性左侧桡骨发育不良（AitkenⅡ型）。

2.血常规（2025年10月16日）：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST20U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

5.心电图：窦性心律，心率100次/分，心电图大致正常。

（六）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，但因左前臂畸形导致活动受限，在玩耍时与同龄儿童互动存在一定困难，偶有烦躁情绪。家长对患儿病情较为焦虑，担心畸形影响患儿未来生长发育及生活质量，对手术效果及术后康复存在疑虑，渴望获得详细的疾病知识及护理指导。家庭经济条件尚可，能承担治疗及护理费用，家属支持系统良好。

（七）护理评估

1.生理功能：患儿左前臂畸形，活动受限，抓握功能下降；生命体征平稳，各项实验室检查正常，无手术禁忌证。

2.心理状态：患儿存在轻微烦躁情绪；家长焦虑明显，对疾病及治疗认知不足。

3.社会支持：家庭支持系统良好，经济条件可。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，确保患儿手术顺利进行，术后伤口愈合良好，无并发症发生；逐步改善左前臂功能，提高手部活动能力及抓握力量；缓解患儿及家长的焦虑情绪，提高其对疾病及康复的认知度和配合度，促进患儿身心全面康复，最大限度减少畸形对其生长发育及生活质量的影响。

（二）具体目标

1.术前：患儿生命体征稳定，无感染等手术禁忌证；家长掌握疾病相关知识及术前注意事项，焦虑情绪缓解；患儿适应术前准备过程，无明显哭闹反抗。