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先天性桡骨缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女，11个月，因“发现左前臂畸形11个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。其母孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史，家族中无类似畸形病史。患儿生后家长即发现其左前臂向桡侧偏斜，左手活动较右手灵活度差，随月龄增长，畸形无明显改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性左桡骨缺如”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左前臂畸形11个月，伴左手活动欠灵活。现病史：患儿出生时家长即发现左前臂外观异常，呈桡侧偏斜，左手不能完全伸直，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现左前臂较右前臂短小，左手抓握玩具时动作协调性较右手差，无明显疼痛、肿胀，无发热、哭闹不安等情况。曾于当地医院行X线检查，提示“左桡骨缺如”，为求手术治疗转诊至我院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高增长符合同龄儿童标准。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、腹泻等既往疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，混合喂养，现可独立坐稳，能扶站，会发“爸爸”“妈妈”等简单音节。家族史：父母非近亲结婚，家族中无先天性畸形病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：112次/分，R：24次/分，体重9.5kg，身高76-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.0-×1.0-，毛发分布均匀。眼、耳、鼻、口未见异常，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：左前臂明显向桡侧偏斜，前臂长度约12-，较右前臂短2.5-；左前臂周径（肘下3-处）约10-，右前臂周径约11.5-。左桡骨搏动未触及，尺骨形态正常，可触及尺骨全长。左手呈“爪形手”畸形，拇指发育不良，呈小指状，仅存2节指骨，无对掌功能；其余四指屈曲畸形，指间关节活动受限，掌指关节可轻微活动。左肘关节活动范围：屈曲120°，伸展-5°；左腕关节活动受限，桡偏明显，尺偏约10°，背伸约15°，掌屈约20°。右手及双下肢检查未见明显异常。肌张力正常，肌力检查因患儿配合度差，大致评估左上肢肌力较右上肢稍弱。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日左前臂正侧位片示：左桡骨全程缺如，尺骨变粗、弯曲，向桡侧凸向畸形；左腕关节诸骨发育尚可，腕骨排列紊乱，拇指骨发育不良，仅见2节指骨影。右前臂X线片未见明显异常。

2.血常规：WBC7.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.6μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐25μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。

4.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L，均在正常参考范围内。

5.心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，排除先天性心脏病。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿左前臂畸形导致肢体活动功能障碍，左手抓握、对掌等精细动作无法完成，日常生活活动能力受限，如不能自主抓握奶瓶、玩具等。肢体长度及周径的差异可能影响患儿未来的行走平衡及肢体协调性。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，目前对自身畸形尚无明显认知，但家长因患儿的畸形表现存在焦虑、担忧情绪，担心手术效果及患儿未来的生长发育、生活质量。家长对疾病的相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及康复锻炼等方面的信息。

3.营养状况评估：患儿混合喂养，食欲良好，体重9.5kg，身高76-，均符合11个月婴儿生长发育标准，营养状况良好，无营养不良表现。

4.疼痛评估：患儿目前无明显疼痛，采用FLACC疼痛评分法，评分为0分。但手术前后可能出现疼痛，需提前做好疼痛护理预案。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.肢体活动障碍与先天性桡骨缺如导致前臂畸形、关节活动受限有关。

2.焦虑与家长担心患儿手术效果及未来生长发育有关。

3.知识缺乏与家长对先天性桡骨缺如的疾病知识、手术