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先天性桡骨小头半脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，1岁6个月，因“左肘部活动受限3小时”于2025年8月15日10:00就诊于我院骨科门诊。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。母亲孕期无特殊用药史及感染史，家族中无类似骨骼关节疾病史。患儿平素健康状况良好，按计划进行预防接种，生长发育指标均在正常范围内。

（二）主诉与现病史

患儿母亲代诉，3小时前在家中给患儿穿衣服时，突然牵拉患儿左上肢后，患儿出现哭闹不止，左肘部不敢活动，拒绝他人触碰。无发热、呕吐、意识障碍等症状，未进食水，二便正常。为求进一步诊治，急来我院就诊。门诊医师初步检查后以“左桡骨小头半脱位”收入院。

（三）既往史与个人史

患儿既往无手术史、外伤史、输血史，无食物及药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病接触史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现以普食为主，饮食睡眠可，大小便正常。大运动发育：10个月会独坐，14个月会独走，目前能独立行走平稳，能说简单叠词。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，体重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神萎靡，哭闹不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，约1.0-×1.0-，张力不高。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科检查：左肘部无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常。桡骨小头处压痛明显，患儿哭闹加剧。左肘关节处于半屈曲位，约90°，主动及被动活动均受限，尤其是旋后动作不能完成。左腕关节及手指活动正常，末梢血液循环良好，皮肤红润，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常。右侧肘关节活动正常，无压痛。

（五）辅助检查

1.X线检查：左肘关节正侧位片示：左桡骨小头与肱骨小头关系稍欠佳，桡骨颈轴线与肱骨小头骨骺中心不重叠，间隙略增宽，余骨质结构未见明显异常，关节间隙正常，无骨折及脱位征象。

2.超声检查：左肘关节超声显示：桡骨小头与肱骨小头之间的间隙增宽，约3.5mm（正常参考值1.5-2.5mm），环状韧带部分松弛，未见明显撕裂征象，关节腔内未见明显积液。

3.血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均在正常范围内。

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断：左先天性桡骨小头半脱位（牵拉诱发型）。诊断依据：①患儿为婴幼儿，有明确的上肢牵拉史；②临床表现为左肘部疼痛、活动受限，桡骨小头处压痛；③X线检查排除骨折及其他脱位，超声显示桡骨小头与肱骨小头间隙增宽，环状韧带松弛。

2.鉴别诊断：①肘关节骨折：多有外伤史，X线可见骨折线，患儿疼痛、肿胀更明显；②肘关节脱位：表现为肘关节畸形明显，弹性固定，X线可明确诊断；③化脓性关节炎：多伴有发热、关节肿胀、积液，血常规白细胞及中性粒细胞升高。本例患儿无上述表现，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与桡骨小头半脱位导致关节周围组织牵拉、刺激有关。

2.肢体活动障碍：与疼痛、关节脱位有关。

3.焦虑（患儿母亲）：与患儿哭闹不止、病情不明确及担心预后有关。

4.知识缺乏：患儿母亲缺乏先天性桡骨小头半脱位的相关知识及预防措施。

5.有皮肤完整性受损的风险：与患儿哭闹、肢体活动受限导致*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.患儿疼痛在1小时内得到缓解，哭闹停止，情绪稳定。

2.患儿左肘关节功能在复位后24小时内恢复正常，能主动完成屈伸、旋前旋后动作。

3.患儿母亲焦虑情绪在24小时内得到缓解，能积极配合治疗护理。

4.患儿母亲在出院前能掌握先天性桡骨小头半脱位的病因、临床表现、复位方法及预防措施。

5.患儿住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①协助医师及时进行手法复位；②复位后保持患儿舒适体位，避免再次牵拉患肢；③必要时遵医嘱给予安抚措施，如喂奶、玩具分散注意力等。

2.肢体功能护理：①复位后观察患儿左肘关节活动情况，指导患儿进行适当的功能锻炼；②定期评估肢体活动度，记录恢复情况。

3.心理护理：①主动与患儿母亲沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪；②鼓励母亲参与患儿的护理过程，增加其信心。

4.健康教育：①向患儿母亲讲解先天性桡骨小头半脱位的相关知识，包括病因、临床表现、复位后的注意事项；②示范正确的牵拉患儿上肢的方法，避免再次诱发脱位；③告知复诊时间及指征。

5.皮肤护理：①保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换衣物；②定时翻身，避免*局部皮肤长期受压；③