先天性入脑前动静脉畸形的护理个案.docxVIP

先天性入脑前动静脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，22岁，因“突发头痛伴恶心呕吐3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容。

（二）主诉与现病史

患者3小时前无明显诱因突然出现全头部胀痛，呈持续性加重，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍、言语不清及视物模糊等症状。家属遂将其送至我院急诊，急诊行头颅CT检查提示“右侧额叶脑出血，出血量约15ml”，为进一步治疗收入神经外科病房。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见异常，共济运动协调。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：右侧额叶见片状高密度影，边界欠清，范围约3.0-×2.5-×2.0-，出血量约15ml，周围脑组织见轻度水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月11日）：右侧额叶可见异常血管团，由多条增粗的动脉供血及引流静脉组成，病灶大小约2.8-×2.3-×1.9-，T1WI呈混杂信号，T2WI呈高信号为主，增强扫描可见明显强化。MRA示右侧大脑前动脉A2段分支参与供血，引流静脉汇入上矢状窦。脑组织水肿较前无明显变化。

3.数字减影血管造影（DSA，2025年3月13日）：右侧大脑前动脉A2段发出一支异常血管团，呈“楔形”分布于右侧额叶皮层下，供血动脉直径约1.2mm，引流静脉早期显影，直径约1.5mm，直接汇入上矢状窦，未见动脉瘤形成及血管狭窄。诊断为右侧额叶先天性入脑前动静脉畸形（Spetzler-Martin分级Ⅱ级）。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现、影像学检查及实验室检查结果，目前诊断为：1.右侧额叶先天性入脑前动静脉畸形（Spetzler-Martin分级Ⅱ级）；2.右侧额叶脑出血。患者目前神志清楚，但存在脑出血后颅内压增高风险，动静脉畸形随时可能再次破裂出血，需密切监测病情变化，做好围手术期护理。

二、护理计划与目标

（一）护理问题梳理

1.颅内压增高：与脑出血后脑组织水肿、动静脉畸形血管异常分流有关。

2.有再出血的风险：与动静脉畸形血管壁薄弱、血压波动有关。

3.焦虑与恐惧：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性入脑前动静脉畸形疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。

5.潜在并发症：感染、癫痫、神经功能障碍、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标设定

1.生理维度：患者颅内压维持在正常范围（成人颅内压70-200mmH?O），头痛、恶心呕吐症状缓解；住院期间无再出血发生；并发症得到有效预防或及时处理。

2.心理维度：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.社会功能维度：患者及家属掌握疾病相关知识及康复技巧，出院后能自我管理，逐步恢复正常生活与学习。

（三）具体护理计划

1.颅内压增高护理计划：密切监测生命体征及意识、瞳孔变化，每1-2小时记录一次；抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流；保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻引起颅内压增高；控制液体入量，每日补液量1500-2000ml，匀速输注；遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压药物，观察药物疗效及不良反应。

2.再出血预防护理计划：严格控制血压，将收缩压控制在120-140mmHg之间；避免患者情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素；保持病室安静，减少探视；遵医嘱使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）预防再出血；密切观察患者头痛性质、程度变化，有无新出现的神经系统症状。

3.心理护理计划：主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，缓解其焦虑恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采用放松训练、听音乐等方式缓解情绪。

4.健康教育计划：制定个性化的健康教育方案，包括疾病知识、手术前后注意事项、用药指导、康复训练等；采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式