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先天性入脑前动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲有“脑血管畸形”病史，父亲体健，子女均无相关疾病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时无明显诱因突发剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、肢体活动障碍。家属急送至我院急诊，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）。为进一步诊治，以“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？”收入神经外科病房。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP155/95mmHg。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10）：脑沟、脑回可见高密度影，以环池、侧裂池明显，提示蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级。头颅CTA（2025-03-11）：左侧颈内动脉床突上段可见一囊状动脉瘤，大小约5.2mm×4.8mm，瘤颈宽约3.0mm，指向外侧；右侧脑血管未见明显异常。全脑血管DSA（2025-03-12）：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，形态规则，与CTA结果一致，载瘤动脉血流正常，未见血管痉挛表现。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（四）护理评估

1.身体评估：患者意识清楚，突发剧烈头痛，NRS疼痛评分8分；颈抵抗阳性，脑膜刺激征明显；血压略高于正常，需警惕血压波动诱发动脉瘤再出血；血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，考虑与应激反应有关。

2.心理评估：患者因突发重病，对疾病预后及治疗过程不了解，表现出明显的焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分65分，属于中度焦虑；家属也存在担忧，对护理配合度较高。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女能提供良好的情感及经济支持；患者职业为教师，医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻。

4.疾病风险评估：根据Hunt-Hess分级，患者目前为Ⅱ级；存在高血压病史，动脉瘤大小约5.2mm×4.8mm，属于中小型动脉瘤，但位置位于颈内动脉床突上段，仍有再出血风险（再出血发生率约20%-30%，多发生在发病后24-48小时内）；同时需警惕脑血管痉挛（发生率约30%-50%，高峰期为发病后3-14天）、脑积水等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血刺激脑膜及颅内压增高有关。

2.有出血的风险：与先天性动脉瘤破裂、血压波动、情绪激动等因素有关。

3.有脑血管痉挛的风险：与蛛网膜下腔出血后血凝块刺激血管壁有关。

4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

5.知识缺乏：与对先天性入脑前动脉瘤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.有便秘的风险：与卧床休息、活动减少、饮食结构改变有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者住院期间未发生动脉瘤再出血，血压稳定在140/90mmHg以下。

3.患者未发生脑血管痉挛，或发生后能得到及时发现和处理。

4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

5.患者及家属掌握先天性入脑前动脉瘤的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。

6.患者住院期间保持大便通畅，未发生便秘。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练等。

2.出血预防：严格控制血压，密切监测血压变化；卧床休息，避免情绪激动、剧烈活动等诱发因素；遵医嘱使用抗纤溶药物；密切观察病情变化，及时发现再出血征象。

3.脑血管痉挛预防与护理：遵医嘱使用尼莫地平注射液；密切观察