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先天性入脑前动静脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，5岁，因“反复头痛3个月，加重伴呕吐1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史及感染史，家族中其舅舅曾因“脑血管畸形”行手术治疗。患儿平素体质尚可，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。入院时神志清楚，精神萎靡，查体合作，发育正常，营养中等。

（二）主诉与现病史

患儿3个月前无明显诱因出现头痛，以额部为主，呈阵发性胀痛，每次持续约10-20分钟，休息后可缓解，无呕吐、视物模糊、抽搐等症状。家长未予重视，未及时就医。1周前患儿头痛症状加重，频率增加至每日3-4次，持续时间延长至30-60分钟，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，每日1-2次。无发热、咳嗽、腹泻等症状。为求进一步诊治，家长带患儿至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“颅内异常血管影，考虑动静脉畸形可能”，遂转至我院神经内科。入院时患儿仍诉头痛，VAS疼痛评分4分，精神差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无外伤、手术史，无输血史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，1岁后改为普食，生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，认知能力正常。预防接种史：已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基础免疫接种。

（四）体格检查

1.一般检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

2.神经系统检查：意识状态：神志清楚，语言表达清晰，对答切题。颅神经：嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经检查均未见异常。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩，共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性。感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）均正常。反射：生理反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征）阴性。脑膜刺激征（颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征）阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb120g/L，PLT220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。粪常规：未见异常。生化检查：肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L。肾功能：BUN3.5mmol/L，Cr50μmol/L。电解质：K?4.0mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血糖：5.0mmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，TT16.0s，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025年3月8日，当地医院）：脑实质内未见明显出血灶，右侧额叶可见不规则异常血管团影，大小约2.0-×1.5-，边界欠清，周围脑组织未见明显水肿，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。头颅MRI+MRA（2025年3月10日，我院）：右侧额叶可见纡曲扩张的血管流空影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见明显强化，提示动静脉畸形。MRA示右侧大脑前动脉起始段可见一囊状突起，大小约0.8-×0.6-，边界清楚，考虑先天性入脑前动静脉瘤，伴右侧额叶动静脉畸形。全脑血管造影（DSA，2025年3月12日，我院）：右侧大脑前动脉A1段可见一囊状动脉瘤，瘤颈宽约0.3-，瘤体大小约0.8-×0.7-，瘤内可见少量血栓形成；右侧额叶可见异常血管团，由右侧大脑前动脉分支供血，引流静脉回流至大脑上静脉。

（六）入院诊断

1.先天性入脑前动静脉瘤（右侧大脑前动脉A1段）

2.右侧额叶动静脉畸形

3.头痛（血管性）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颅内血管畸形、动脉瘤压迫周围组