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先天性鳃裂畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，6岁，因“发现右颈部肿物3年，反复红肿疼痛2月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认孕期特殊用药史及家族遗传病史。父母均为健康体检者，非近亲结婚。患儿平素体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

（二）病史采集

患儿家长诉3年前（患儿3岁时）无意中发现其右颈部耳后下方有一黄豆大小肿物，质地柔软，无红肿、疼痛，无发热、盗汗，无吞咽困难及声音嘶哑，未予特殊处理。此后肿物缓慢增大，至入院前2月，肿物出现反复红肿、疼痛，伴*局部皮温升高，无破溃流脓，曾在外院予“头孢克洛颗粒（0.125g/次，3次/日）”口服抗感染治疗5天后症状缓解，但停药后1周再次复发。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性鳃裂畸形（Ⅱ型）伴感染”收入耳鼻喉科病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重22kg，身高118-。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳道洁净，鼓膜完整，标志清晰；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，咽反射存在。

颈部专科检查：右侧颈部耳后下方可触及一约3.0-×2.5-×2.0-肿物，边界欠清，质地中等，活动度尚可，压痛（+），*局部皮温较对侧升高，无波动感，未闻及血管杂音。肿物表面皮肤无破溃、窦道开口。左侧颈部未触及异常肿物。颈部活动自如，无颈项强直。气管居中，甲状腺未触及肿大。

其余系统检查：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比68.2%，淋巴细胞百分比25.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白15.3mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.15ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂均未见异常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：颈部超声（2025-03-10）：右侧颈部耳后下方可见一混合回声肿物，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界欠清，内可见不规则液性暗区及点状强回声，CDFI示肿物内部及周边可见少量血流信号。超声提示：右侧颈部混合回声肿物，考虑先天性鳃裂畸形伴感染可能。

颈部增强CT（2025-03-11）：右侧颈部Ⅱ区可见一囊实性肿块，边界不清，囊壁强化明显，内部可见低密度区，大小约3.1-×2.5-×2.0-，邻近胸锁乳突肌受压移位，与颈内动静脉分界尚清，未见明显侵犯。CT提示：右侧颈部Ⅱ区囊实性病变，符合先天性鳃裂畸形（Ⅱ型）伴感染表现。

（五）心理社会评估

患儿因年龄较小，对疾病及住院环境存在陌生感和恐惧感，表现为入院初期哭闹不安，不愿配合检查及护理操作。家长对疾病认知不足，担心肿物性质及手术风险，焦虑情绪明显，反复向医护人员询问病情预后及治疗方案。家庭经济条件良好，父母陪伴照顾意愿强烈，能积极配合医疗护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈部肿物感染、炎症刺激有关。

2.有感染扩散的风险：与肿物反复感染、*局部抵抗力降低有关。

3.焦虑（患儿及家长）：与疾病认知不足、担心手术及预后有关。

4.知识缺乏：家长缺乏先天性鳃裂畸形的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。

5.潜在并发症：术后出血、伤口感染、咽瘘、面神经损伤。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患儿颈部疼痛评分降至3分以下（采用FLACC疼痛评分法）。

肿物感染得到有效控制，*局部红肿、疼痛症状缓解，血常规及C反应蛋白恢复正常。

患儿及家长焦虑情绪减轻，能积极配合检查及护理操作。

家长掌握先天性鳃裂畸形的相关知识、手术前后护理要点及康复注意事项。

无术后出血、伤口感染、咽瘘、面神经损伤等并发症发生。

2.长期目标（出院后1个月）：

患儿伤口愈合良好，无瘢痕增生及功能障碍。

患儿饮食、睡眠、活动恢复正常，生长发育不受影响。

家长能持续做好家庭护理，定期复查，无疾病复发。

三、护理过