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先天性三尖瓣狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，5岁，因“发现心脏杂音4年余，活动后气促1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后3天新生儿筛查时听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“先天性心脏病：三尖瓣狭窄（轻度）”，医生建议定期随访。患儿平素体质尚可，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高108-（低于第25百分位），体重18kg（低于第20百分位）。近1月来，患儿在跑跳等剧烈活动后出现明显气促，休息5-10分钟可缓解，偶有夜间睡眠时出汗增多，无口唇发绀、咯血、晕厥等症状，为进一步诊治收入我科。

（二）现病史与既往史

现病史：患儿入院前4年余，出生后3天因新生儿筛查发现心脏杂音，于当地医院行心脏超声检查，诊断为“先天性三尖瓣狭窄（轻度）”，医嘱每6-12个月复查心脏超声。近2年复查提示三尖瓣狭窄程度逐渐加重，去年10月复查心脏超声示“三尖瓣狭窄（中度），瓣口面积1.0-2，右心房轻度增大”。近1月来，患儿活动耐量下降，活动后气促明显，日常玩耍时需频繁休息，遂来我院就诊。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳（夜间出汗多），大小便正常，体重近3个月增长0.5kg。

既往史：无肺炎、支气管炎等反复呼吸道感染史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育稍迟缓，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

6.心脏专科检查：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-。心前区未触及震颤。叩诊心界不大。听诊：心率98次/分，律齐，三尖瓣区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱，各瓣膜区未闻及心包摩擦音。

7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率95次/分，电轴右偏（+90°），右心房肥大（P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅0.3mV），右心室肥厚（Rv1+Sv5=1.2mV），ST-T段未见明显异常。

2.心脏超声（2025年3月11日）：心房正位，心室右襻，大动脉关系正常。三尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣叶活动受限，瓣口呈“鱼口样”改变，瓣口面积0.8-2（重度狭窄）；三尖瓣反流（轻度），反流速度2.3m/s，估测肺动脉收缩压30mmHg。右心房明显增大，前后径42mm，左右径45mm；右心室大小正常，室壁增厚，厚度5mm；左心房、左心室大小正常。肺动脉瓣形态、活动正常，肺动脉内径正常。房间隔、室间隔连续完整。左心室射血分数65%。结论：先天性心脏病，三尖瓣重度狭窄，轻度三尖瓣反流，右心房增大，右心室肥厚。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影呈“二尖瓣型”，右心房增大，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，肺血减少。双肺野清晰，未见实变影。纵隔居中，肋膈角锐利。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）护理评估与诊断

1.气体交换受损与三尖瓣狭窄导致右心功能不全、肺循环血量减少有关。评估依据：患儿活动后气促，心脏超声提示三尖瓣重度狭窄，肺动脉瓣区第二心音减弱。

2.活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关。评估依据：患儿活动后气促明显，日常玩耍需频繁休息，生长发育较同龄儿童迟缓。

3.营养失调：低于机体需要量与心功能不全导致胃肠道淤血、消化吸收功能下降有关。评估依据：