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先天性三角头的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿张某，男，8个月，因“发现头颅畸形7个月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族中有头颅畸形及遗传病史。患儿出生后1个月，家长偶然发现其头颅顶部呈三角形凸起，前额中部明显变窄，随月龄增长，头颅畸形逐渐明显，遂来我院就诊，门诊以“先天性三角头畸形”收入神经外科。

（二）现病史

患儿自发病以来，精神状态良好，吃奶正常，每日奶量约800-900ml，辅食添加顺利，已添加米粉、蛋黄、菜泥等。睡眠安稳，每日睡眠时间约14-15小时。大小便正常，尿量每日约500ml，大便每日1-2次，为黄色软便。体重增长正常，入院时体重8.5kg，身高72-。无发热、呕吐、抽搐、意识障碍等症状。家长诉患儿对声音、光线反应灵敏，能抬头、翻身，可短暂坐稳，发育水平与同龄儿基本一致。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。

个人史：足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至6个月，现混合喂养。4个月会抬头，6个月会翻身，7个月能坐稳片刻，目前能发出“爸爸”“妈妈”等简单音节。

家族史：父母身体健康，否认家族中有头颅畸形、遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg，体重8.5kg，身高72-，头围44-。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：头颅外观呈典型三角头畸形，前额中部明显变窄，形成“V”形外观，头颅顶部呈三角形凸起，双侧额骨向中部靠拢，双侧颞部稍显扁平。前囟门平软，大小约1.0-×1.0-，张力不高，后囟已闭合。双侧颞缝、矢状缝可触及轻微骨缝隆起，冠状缝无明显异常。双眼眼距正常，无斜视、眼球震颤，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔黏膜光滑，乳牙未萌出。

3.神经系统检查：神志清楚，精神状态良好，对周围环境反应灵敏。颅神经检查未见异常，面神经征、克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。四肢肌力、肌张力正常，能自主活动，握持反射、拥抱反射已减弱，觅食反射、吸吮反射存在。

（五）辅助检查

1.头颅CT检查（2025年3月10日）：平扫示颅骨结构异常，矢状缝中部过早闭合，双侧额骨内陷，前额中部变窄，形成三角头外观，脑组织密度均匀，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中。CT值：脑实质约35-45Hu，颅骨约300-350Hu。

2.头颅MRI检查（2025年3月11日）：T1WI、T2WI示脑组织信号未见异常，灰白质分界清晰，脑室系统大小、形态正常，脑实质内无占位性病变，脑干、小脑形态及信号正常。

3.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯98mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（六）护理评估

1.生理方面：患儿存在先天性三角头畸形，系矢状缝过早闭合所致。目前头围44-，在正常范围内（8个月男婴头围正常范围42.0-47.0-），但头颅外观畸形明显。患儿生命体征平稳，饮食、睡眠、大小便正常，生长发育与同龄儿基本一致，神经系统检查未见明显异常。暂无颅内压增高、脑功能障碍等并发症表现，但随着年龄增长，颅骨继续发育，可能出现颅内压增高、视力障碍、智力发育迟缓等风险。

2.心理方面：患儿年龄较小，对自身疾病无认知，心理状态主要受家长情绪影响。家长因患儿头颅畸形表现出明显的焦虑、担忧情绪，担心手术风险、术后恢复效果及患儿未来的生长发育，尤其是智力和外观方面。同时，家长对疾病的相关知识了解较少，存在知识缺乏的问题。

3.社会支持系统：患儿父母均为上班族，文化程度为大专，经济条件尚可，能为患儿提供必要的医疗费用和照顾。但由于工作原因，照顾患儿的精力有限，希望得到医护人员的专业指导和支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与家长担心患儿手术风险、术后恢复及预后有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与头颅畸形导致头部受力不