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先天性上睑下垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，男，5岁，因“发现右眼上睑下垂5年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患儿自出生后即被家人发现右眼上睑不能正常抬起，随年龄增长无明显改善，近1年家长发现患儿视物时习惯仰头、右眼易疲劳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右眼先天性上睑下垂”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右眼上睑下垂5年，伴视物仰头姿势1年。

现病史：患儿出生后家长即发现右眼上睑较左眼低，不能正常抬起，当时未予特殊处理。随年龄增长，右眼上睑下垂症状无明显缓解，患儿平时无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适。近1年家长发现患儿在看远处物体或上课时，常出现仰头、抬下颌的姿势，右眼易出现疲劳感，偶有揉眼动作。为明确诊断及治疗，遂来我院眼科就诊。门诊检查后以“右眼先天性上睑下垂”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均符合同龄儿童生长发育标准。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，无出生窒息史。生长发育过程正常，1岁会走，2岁会说完整句子，目前就读于幼儿园大班，学习能力与同龄儿童无明显差异。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚。否认家族中有先天性上睑下垂及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重20kg，身高115-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.专科检查：视力检查（采用儿童视力表）：右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼位检查：角膜映光法示双眼正位，交替遮盖试验无明显斜视。眼睑检查：右眼上睑缘遮盖角膜上缘约3mm，睑裂高度5mm；左眼上睑缘位于角膜上缘下1mm，睑裂高度9mm。右眼提睑肌肌力检查：嘱患儿尽力睁眼，上睑移动距离2mm，为提睑肌肌力弱（Ⅰ级）；左眼提睑肌肌力8mm，为提睑肌肌力正常（Ⅳ级）。右眼上睑无红肿、压痛，无肿物，睑缘无倒睫，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体无混浊，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。左眼眼部检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.验光检查：电脑验光示右眼：+2.50DS/+0.50DC×180°，矫正视力0.6；左眼：+1.00DS，矫正视力1.0。

2.眼眶CT检查：眼眶CT平扫示右眼提上睑肌肌腹较左眼纤细，肌腹厚度约1.2mm（左眼约2.5mm），肌腱附着点正常，眼眶各壁骨质结构完整，眼外肌走行及厚度正常，视神经粗细正常，球内未见明显异常密度影。

3.泪道冲洗检查：双眼泪道冲洗通畅，无反流及脓性分泌物。

4.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查等实验室检查均未见明显异常。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。胸片检查未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理评估：患儿右眼先天性上睑下垂，提睑肌肌力Ⅰ级，裸眼视力0.4，矫正视力0.6，存在轻度弱视倾向。视物时习惯仰头，易导致颈部肌肉疲劳。眼部无明显感染及其他并发症。全身状况良好，无手术禁忌证。

2.心理评估：患儿年龄较小，对住院环境及手术存在陌生感和恐惧感，表现为入院后较安静，不愿与医护人员交流，依赖家长。家长因担心手术效果及患儿术后恢复，存在焦虑情绪，反复向医护人员询问手术相关问题。

3.社会支持评估：患儿父母均在身边照顾，对患儿关爱有加，经济条件良好，能承担手术及治疗费用。家庭支持系统完善，有利于患儿术后康复。

4.健康知识评估：家长对先天性上睑下垂的疾病知识、手术方法、术后护理及康复知识了解较少，仅知道需要手术治疗，对术后并发症的预防及患儿视力保护知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与患儿对住院环境及手术的恐惧、家长担心手术效果及术后恢复有关。

2.知识缺乏：与家长对先天性上睑下垂的疾病知识、手术方法、术后护理及康复知识了解不足有关。

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