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先天性三尖瓣缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，4岁，因“自幼发现心脏杂音，活动后气促2年，加重1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病史。患儿生后42天体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性心脏病：三尖瓣缺如，房间隔缺损（继发孔型），室间隔缺损（膜周部），动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄”，当时因患儿一般情况可，未行特殊治疗，嘱定期随访。近2年来患儿出现活动后气促，步行约50米即需休息，喜蹲踞，夜间睡眠可平卧，无盗汗、咯血史。1月前患儿上呼吸道感染后气促症状加重，安静状态下亦有呼吸急促，偶伴口唇发绀，遂来我院就诊，门诊以“先天性三尖瓣缺如”收入心内科。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，体重12kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，发育落后于同龄儿童，营养中等。口唇轻度发绀，甲床发绀，毛细血管充盈时间3秒。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双侧胸廓对称，吸气性三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。

3.心血管系统：心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散。心界向两侧扩大，心率128次/分，律齐，胸骨左缘第2-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，P2减弱。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。

4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，电轴右偏（+120°），右心房肥大（P波高尖，振幅0.3mV），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV），ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置）。

2.胸部X线片（2025年3月10日）：心影呈“靴形”改变，心尖上翘，肺动脉段凹陷，右心室增大，左心室亦增大。双肺纹理增多、增粗，肺门影模糊，双肺下野可见片絮状模糊影。心胸比0.65。

3.心脏超声（2025年3月11日）：心房正位，心室右襻。三尖瓣瓣叶缺如，瓣环处可见纤维条索样结构，未见正常瓣叶活动。房间隔缺损（继发孔型），直径约18mm，左向右分流。室间隔缺损（膜周部），直径约10mm，左向右分流。肺动脉瓣狭窄，瓣口直径约6mm，跨瓣压差50mmHg。动脉导管未闭，直径约5mm，左向右分流。右心房、右心室明显增大，左心房、左心室轻度增大。室壁厚度正常，左心室射血分数60%。彩色多普勒示：三尖瓣口无血流信号，房缺、室缺、动脉导管均可见左向右分流信号，肺动脉瓣口血流速度增快，峰值速度3.5m/s。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白15mg/L。血气分析（吸氧状态下，FiO?0.4）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1mmol/L，SaO?93%。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

（四）入院诊断

先天性心脏病：三尖瓣缺如，房间隔缺损（继发孔型），室间隔缺损（膜周部），肺动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，心功能Ⅲ级（NYHA儿童分级）；急性支气管炎。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肺循环淤血、肺动脉高压及肺部感染有关。

2.心输出量减少：与心脏结构异常导致的血流动力学改变有关。

3.活动无耐力：与心输出量减少、组织供氧不足有关。

4.有感染的危险：与机体抵抗力低下、有创操作及肺部感染有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与长期心功能不全导致消化吸收功能下降有关。

6.焦虑/恐惧：与患儿对医院环境陌生、治疗过程痛苦及家长对疾病预后担忧有关。

7.知识缺乏：家长缺乏先天性三尖瓣缺如的疾病知识、护理要点及手术相关知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患儿气促症状缓解，呼吸平稳，呼吸频率维持在20-30次/分，双肺湿啰音减少或消失，血气分析指标改善（PaO?＞80mmHg，SaO?＞95%）。

患儿心率维持在100-120次/分，血压稳定在正常范围，末梢循环改善，毛细血管充盈时间≤2秒。

患儿活动耐力有所提高，可在床上进行轻微活动而无明显气促。

患儿肺部感染得到控制，体温正常，血常规及C反应蛋白恢复正常。

患儿能摄入足够的热量，体重无下降。

患儿及家长焦虑情绪