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先天性沙漏状胃的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李XX，女，2岁，因“反复呕吐1年余，加重伴体重增长缓慢2月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，生后3月龄起出现喂奶后呕吐，初为溢奶，逐渐发展为喷射性呕吐，呕吐物为奶汁或胃内容物，不含胆汁，呕吐频率约2-3次/天，喂奶后30分钟内多见。近2月呕吐频率增至4-5次/天，每次呕吐量约50-100ml，伴体重增长停滞，目前体重8.5kg（低于同年龄、同性别儿童第3百分位），身高82-（位于同年龄、同性别儿童第10-25百分位）。家长为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“先天性胃畸形？”收入儿科消化专科病房。

（二）病史采集

1.既往史：无药物过敏史，无外伤、手术史，无传染病史。生后按国家免疫规划程序预防接种。

2.个人史：出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。4月龄会抬头，10月龄会坐，18月龄会走，目前能说简单双词句，发育水平较同龄儿童稍落后。

3.家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似消化系统疾病史，否认遗传代谢性疾病史。

（三）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，哭声稍弱，营养差，消瘦貌，皮下脂肪薄（腹部皮下脂肪厚度0.5-），皮肤弹性稍差，毛发稀疏、干枯。

2.皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，眼睑结膜略苍白，口唇黏膜干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮。

3.头面部：头颅无畸形，前囟已闭，颅骨软化征（-）。双眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻度饱满，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约5次/分。无压痛、反跳痛。

6.神经系统：四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规（2025-03-10）：WBC7.8×10^9/L，N45%，L52%，Hb105g/L，RBC4.2×10^12/L，PLT256×10^9/L。提示轻度贫血。

（2）血生化（2025-03-10）：ALT28U/L，AST32U/L，总蛋白55g/L，白蛋白32g/L，球蛋白23g/L，尿素3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，血糖4.2mmol/L。提示低蛋白血症。

（3）凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.5g/L，均在正常范围。

（4）粪便常规+潜血：黄色稀便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。

2.影像学检查：

（1）腹部超声（2025-03-11）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊充盈好，壁薄光滑，胰腺回声正常，脾脏不大。胃腔内可见少量液性暗区，胃壁层次清晰，幽门管长度约15mm，直径约10mm，幽门肌厚度约3mm，未见明显肥厚。于胃体部可见一环形缩窄，将胃分为上下两腔，缩窄处宽度约5mm，上方胃腔略扩张，直径约30mm，下方胃腔直径约15mm，提示先天性沙漏状胃可能。

（2）上消化道造影（2025-03-12）：患儿禁食4小时后，经鼻饲管注入30%泛影葡胺约20ml，动态观察示：食管黏膜光滑，管腔通畅，无扩张及狭窄。胃呈“沙漏”样改变，胃体中部可见一明显缩窄环，宽度约4.5mm，缩窄环以上胃腔扩张，容积约50ml，造影剂通过缩窄环缓慢，30分钟后仅少量造影剂进入胃窦及十二指肠，十二指肠球部及降部形态正常，未见扩张或狭窄。诊断为先天性沙漏状胃。

（3）腹部X线平片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，心膈影正常。腹部肠管内可见少量积气，未见液平及气腹征。

（五）入院诊断

1.先天性沙漏状胃

2.轻度营养不良

3.轻度缺铁性贫血

4.低蛋白血症

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与胃畸形导致进食后呕吐、营养吸收障碍有关。

2.有体液不足的风险与反复呕吐导致液体及电解质丢失有关。

3.呕吐与胃体部缩窄导致胃排空障碍有关。

4.生长发育迟缓风险与长期营养摄入不足有关。

5.家长焦虑与患儿病情反复、对疾病认知不足及担心预后有关。

6.有感染的风险与营养不良导致机体免