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先天性鳃裂瘘管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，5岁，因“发现右颈部反复红肿流脓1年余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素体健，无过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1年余前无明显诱因发现患儿右颈部耳后下方出现一黄豆大小红肿包块，触之患儿哭闹明显，伴轻微发热（体温最高37.8℃），遂至当地医院就诊，诊断为“颈部软组织感染”，予口服抗生素（具体药物及剂量不详）治疗5天后，红肿消退，但*局部皮肤破溃，有少量淡黄色脓液流出，此后上述症状反复发作，每1-2个月发作一次，均予抗感染及*局部换药处理后缓解。3天前患儿右颈部再次出现红肿，范围较前扩大，约3-×4-，触痛明显，*局部皮温升高，破溃口流出脓液增多，伴有恶臭，患儿出现发热，体温波动于38.5-39.0℃，精神欠佳，食欲下降，为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性鳃裂瘘管伴感染”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：G1P1，足月顺产，生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种。家族史：父母及祖父母均体健，否认家族中有类似疾病史及遗传病史。

（四）体格检查

T：38.7℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，体重19kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结：除右颈部病变区域外，其余浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：右侧颈部耳后下方可见一约3-×4-红肿区域，边界不清，触痛明显，皮温高于周围正常皮肤，中央可见一约0.5-×0.5-破溃口，有淡黄色脓液流出，伴有恶臭，挤压周围组织可见脓液溢出，瘘口周围皮肤呈暗红色，质地较硬。颈部活动轻度受限，无颈强直。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；血沉（ESR）45mm/h；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；脓液培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠敏感，对青霉素耐药。

2.影像学检查：颈部超声检查（2025年3月10日）：右侧颈部耳后下方可见一不规则低回声区，范围约3.2-×4.1-×1.8-，边界不清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见丰富血流信号；于低回声区中央可见一管状结构，向上延伸至耳后，向下达锁骨上窝，管径约0.3-，考虑为先天性鳃裂瘘管伴感染。颈部CT平扫+增强（2025年3月11日）：右侧颈部可见不规则软组织肿块影，边界模糊，增强扫描呈不均匀强化，内可见低密度坏死区；肿块内可见一瘘管样结构，起源于右侧第二鳃裂区域，开口于右颈部皮肤，瘘管走行迂曲，向上可达外耳道下方，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，提示先天性第二鳃裂瘘管伴感染、脓肿形成。

（六）心理社会评估

患儿因年龄较小，对医院环境陌生，且疾病反复折磨，出现明显的恐惧和焦虑情绪，表现为哭闹不安，抗拒医护人员的检查和治疗。家长对疾病认识不足，担心患儿病情反复及手术风险，焦虑情绪明显，同时因患儿长期患病，经济负担较重，心理压力较大。

（七）护理评估

通过对患儿的病史采集、体格检查及辅助检查结果分析，结合心理社会评估，目前存在的主要护理问题包括：1.体温过高：与鳃裂瘘管感染有关；2.皮肤完整性受损：与瘘管破溃、脓液流出有关；3.疼痛：与颈部软组织感染、炎症刺激有关；4.焦虑（患儿及家长）：与疾病反复、环境陌生、担心手术及预后有关；5.知识缺乏：家长对先天性鳃裂瘘管的疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护