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先天性鳃裂囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，22岁，因“发现右颈部无痛性肿块8年，加重伴疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者8年前无意中发现右颈部有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。此后肿块缓慢增大，近3天因劳累后出现肿块明显增大，伴*局部疼痛，触痛阳性，无发热、吞咽困难、声音嘶哑等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右颈部肿块性质待查：先天性鳃裂囊肿伴感染？”收入耳鼻喉科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无家族遗传病史，月经史正常，未婚未育。

（二）入院时身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165-，体重55kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。右颈部胸锁乳突肌上1/3前缘可触及一大小约3-×4-肿块，质地中等，边界欠清，活动度尚可，触痛阳性，无波动感，皮温略高于周围正常皮肤，表面皮肤无红肿、破溃。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白15mg/L，血沉20mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等均未见明显异常。

2.影像学检查：颈部超声检查示：右侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一范围约3.2-×3.8-×2.5-的无回声区，边界欠清，形态不规则，内可见细密点状回声，后方回声增强，CDFI示其内及周边可见少量血流信号。提示右颈部囊性肿块，考虑鳃裂囊肿伴感染可能。颈部增强CT示：右侧颈部胸锁乳突肌上1/3前缘见一类圆形低密度灶，大小约3.0-×3.6-，边界尚清，增强扫描病灶壁轻度强化，内部无强化，病灶与周围血管、肌肉分界尚清，未见明显肿大淋巴结。符合先天性鳃裂囊肿表现。

（四）心理社会评估

患者为年轻女性，对颈部肿块性质及治疗预后存在担忧，担心肿块影响外观及术后遗留瘢痕，入院后情绪略显焦虑。患者家庭支持系统良好，父母对其病情十分关心，愿意积极配合治疗。患者文化程度为大学本科，具备一定的健康知识，能够理解医护人员的讲解，但对疾病的具体治疗过程和护理要点了解不够深入。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与鳃裂囊肿伴感染有关。

2.焦虑：与担心疾病性质、治疗预后及术后外观有关。

3.知识缺乏：缺乏先天性鳃裂囊肿疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。

4.有感染加重的风险：与囊肿感染、手术创伤有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管放置有关。

6.潜在并发症：出血、血肿形成、面神经损伤、咽瘘等。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，能够积极配合治疗和护理。

3.患者及家属掌握先天性鳃裂囊肿疾病相关知识、手术治疗及术后护理要点。

4.患者感染得到有效控制，体温、血常规及炎症指标恢复正常，肿块疼痛、触痛减轻。

5.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、感染，引流管护理得当，顺利拔管。

6.患者未发生出血、血肿、面神经损伤、咽瘘等并发症，或并发症发生后得到及时处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予抗感染及止痛药物，指导患者采取舒适体位，避免颈部过度活动加重疼痛。

2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心顾虑，向患者介绍疾病相关知识、手术方法、成功案例及术后美容缝合技术，缓解其焦虑情绪。

3.健康宣教：通过口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍疾病病因、临床表现、治疗方案、术前准备内容、术后饮食、活动、伤口护理等知识。

4.感染控制：遵医嘱给予抗生素治疗，观察患者体温、肿块大小、疼痛及皮温变化，保持颈部皮肤清洁干燥，避免挤压肿块。

5.皮肤及引流管护理：术后密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量，确