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先天性三尖瓣闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，5月龄，于2025年3月10日因“生后发现口唇发绀4月余，加重伴气促1周”入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后1月龄家长发现患儿口唇、指端轻微发绀，哭闹时明显，无呼吸急促、喂养困难等表现，未予特殊诊治。近1周来，患儿发绀较前加重，安静时口唇仍呈青紫色，喂奶时出现气促、出汗，喂奶时间延长至30-40分钟/次，奶量较前减少约10ml/次，偶有呛咳，睡眠时呼吸稍促，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病”收入儿科心脏监护病房。

（二）主诉与现病史

主诉：生后发现口唇发绀4月余，加重伴气促1周。现病史：患儿生后1月龄无明显诱因出现口唇、指端发绀，哭闹时加重，安静后稍缓解，无发热、咳嗽、喘息，无呕吐、腹泻，无抽搐、意识异常。家长未重视，未行特殊检查及治疗。近1周来，患儿发绀症状逐渐加重，安静状态下口唇仍呈青紫色，指端发绀明显，出现喂养时气促，呼吸频率约50-60次/分，伴出汗，喂奶中断次数增多，奶量由原来的120ml/次减少至110ml/次，每日喂奶6-7次，尿量尚可，约5-6次/尿布。睡眠时呼吸稍促，偶有烦躁不安。为求进一步诊治，今日来我院门诊，行心脏超声检查提示“先天性心脏病：三尖瓣闭锁（A型），房间隔缺损（继发孔型，直径8mm），室间隔缺损（膜周部，直径6mm），动脉导管未闭（管型，直径3mm），肺动脉瓣狭窄（轻度），右心室发育不良，左心室增大，肺动脉高压（中度）”，门诊遂以“先天性三尖瓣闭锁”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，睡眠稍差，食欲稍减，大小便正常，体重增长缓慢，近1月体重增长约0.3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无外伤、手术史，按时进行预防接种。个人史：足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，混合喂养，现能竖头稳，能认人，不会翻身。家族史：父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，否认先天性心脏病家族史。

（四）体格检查

T36.8℃，P142次/分，R55次/分，BP85/55mmHg，SpO?75%（自然空气下），体重5.8kg，身长62-，头围40-。神志清楚，精神尚可，口唇、指端发绀，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.5-×1.5-。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻煽（-）。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1-，搏动有力，未触及震颤。心界向左扩大，心率142次/分，律齐，心音有力，P?减弱，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，传导*局限。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，指（趾）端发绀，可见杵状指（趾）雏形。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率145次/分，电轴左偏（-30°），左心室肥厚，右心房扩大，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。

2.心脏超声（2025年3月10日）：心房正位，心室右襻。三尖瓣瓣叶未探及明显开放活动，瓣环直径6mm，呈闭锁状态。房间隔缺损（继发孔型），直径8mm，左向右分流。室间隔缺损（膜周部），直径6mm，左向右分流。动脉导管未闭（管型），直径3mm，左向右分流。肺动脉瓣瓣叶增厚，开放受限，瓣口流速3.2m/s，跨瓣压差41mmHg（轻度狭窄）。右心室发育不良，横径12mm（正常同龄儿约15-18mm），室壁厚度3mm。左心室增大，舒张末期内径28mm（正常同龄儿约22-25mm），射血分数65%。肺动脉主干直径10mm，主动脉直径15mm。估测肺动脉收缩压65mmHg（中度肺动脉高压）。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“靴形心”改变，心胸比0.62。肺门血管影减少，肺野透亮度增高，侧支循环形成不明显。纵隔无移位，膈肌位置正常。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb165g/L，RBC5.8×1012/L，PLT220×10?/L。

5.血气分析（自然空气下，2025年3月10日）：pH7.38，PaO?45mmHg，PaCO?35mmHg，BE-2mmol/L，SaO?78%。

6.肝肾功能、电解质、心肌酶谱：均在正常范围。

（六）入院诊