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单病种质量控制工作实施方案

一、总则

（一）背景与意义

单病种质量控制是提升医疗服务同质化水平、保障医疗安全、优化医疗资源配置、改善患者就医体验的关键举措。通过对特定疾病从诊断、治疗到康复的全过程进行标准化、规范化管理，有助于持续改进医疗质量，降低医疗风险，提高诊疗效率，并为医保支付方式改革等政策实施提供有力支撑。为进一步深化我院医疗质量安全管理，特制定本方案。

（二）指导思想

以国家相关政策法规为指引，以患者为中心，以循证医学为基础，以持续质量改进为核心，通过建立科学、规范、可操作的单病种质量控制体系，推动我院临床诊疗行为的标准化和精细化，全面提升医疗服务能力与核心竞争力。

（三）基本原则

1.患者至上原则：始终将保障患者安全与权益放在首位，以改善患者预后和生活质量为出发点和落脚点。

2.循证实践原则：依据国家发布的临床诊疗指南、技术操作规范及行业公认的最佳实践证据，制定和完善质控标准。

3.突出重点原则：优先选择发病率高、诊疗流程相对成熟、质量改进空间大、社会关注度高的常见病、多发病作为首批质控病种。

4.持续改进原则：建立“监测-评估-反馈-改进”的闭环管理机制，动态调整质控指标与策略，确保质控工作的有效性和可持续性。

5.多方协作原则：强化医院层面统筹协调，发挥临床科室主体作用，鼓励多学科协作，形成质控工作合力。

（四）工作目标

1.短期目标：在规定时限内，完成首批选定单病种的质控指标体系构建、数据收集基线调查及初期质量评估工作，初步建立单病种质控工作流程。

2.中期目标：通过实施针对性改进措施，使首批单病种的关键质控指标达标率稳步提升，诊疗行为规范性显著增强，医疗质量安全事件发生率有所下降。

3.长期目标：形成覆盖主要常见病种、运行高效、持续改进的单病种质量控制长效机制，成为我院医疗质量管理的重要品牌，为患者提供更高质量、更安全的医疗服务。

二、组织管理与职责分工

（一）领导小组

成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、信息科、病案科、药剂科、检验科、影像科及相关临床科室主任为成员的单病种质量控制工作领导小组。

主要职责：

1.审定单病种质量控制工作实施方案及相关制度。

2.确定年度单病种质控病种及工作重点。

3.协调解决质控工作中遇到的重大问题和资源配置。

4.定期听取质控工作进展汇报，评估工作成效。

（二）工作小组

在领导小组下设单病种质量控制工作小组，办公室设在医务科（或质控科），由医务科（或质控科）科长兼任组长，成员包括各相关临床科室质控员、信息科数据专员及病案编码员等。

主要职责：

1.负责单病种质控工作的具体组织实施、日常管理与协调。

2.组织制定和修订各单病种质量控制指标、标准操作规程（SOP）及数据收集规范。

3.开展单病种数据的收集、整理、分析、反馈与上报工作。

4.组织进行单病种质控知识培训、督导检查及经验交流。

5.定期向领导小组汇报工作进展，提出质量改进建议。

（三）临床科室职责

各临床科室是单病种质量控制工作的实施主体，科主任为科室质控工作第一责任人，并指定专人（通常为科室质控员）负责本科室单病种质控的具体事务。

主要职责：

1.组织科室人员学习并严格执行单病种质量控制相关制度、标准与流程。

2.按照要求准确、及时、完整地采集和上报本科室单病种相关数据。

3.定期对本科室单病种质控指标完成情况进行自查、分析，针对存在问题制定并落实整改措施。

4.参与单病种质控标准和流程的制定与修订。

5.配合医院工作小组完成数据核查、督导检查等工作。

（四）相关职能科室职责

1.信息科：负责单病种质控数据采集所需信息系统（如电子病历系统、HIS、LIS、PACS等）的技术支持与维护，协助数据提取、接口开发及数据分析平台建设。

2.病案科：负责指导和规范单病种相关病历的书写质量，确保病案首页数据及编码的准确性与完整性，为数据统计提供基础。

3.药剂科、检验科、影像科等：根据单病种质控要求，优化本科室服务流程，确保为临床提供及时、准确的诊疗支持，参与相关质控指标的制定与改进。

三、工作内容与实施步骤

（一）病种选择与范围界定

1.选择标准：结合我院临床实际，优先选择符合以下条件的病种：

*诊疗路径相对成熟，有明确的诊疗指南或专家共识。

*发病率较高，对医疗质量和费用影响较大。

*具备一定病例数量，便于进行统计分析和质量改进。

*国家、省市级卫生健康行政部门重点监控或推荐的病种。

2.病种确定：由工作小组根据选择标准提出候选病种，报领导小组审议确定年度单病种质控目录。

3.范围界定：明确每个入选病种的诊断标准、入院标准、排除标准及病例纳入与剔除规则，确保