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处方书写规范标准

一、处方基本构成与原则

处方的法定地位与核心原则

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。其书写必须遵循“安全、有效、经济”的用药原则，同时符合《处方管理办法》及国家卫生健康委员会最新发布的配套文件要求。核心原则包括：患者信息准确完整、药品信息规范无误、用法用量清晰具体、医师签名真实有效。

处方的基本结构

标准处方由前记、正文和后记三部分组成。前记需包含医疗机构名称、患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号或社会保障卡号等，新生儿需注明体重）、临床诊断、开具日期等；正文为处方核心，以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量；后记则包括医师签名或加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师的签名或专用签章。

二、核心规范详解

（一）患者信息填写规范

患者姓名、性别、年龄为必填项，年龄需写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。对于过敏史，应在处方前记中明确标注“过敏史：无/有（具体过敏原）”，若患者否认过敏史，也需注明“否认药物过敏史”，避免留白。门诊处方需填写就诊科室，住院处方需注明病区、床号。

（二）药品名称与剂型规格

药品名称：必须使用经国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。复方制剂可使用药品监督管理部门批准的复方制剂商品名称。不得自行编制药品缩写名称或使用代号。中药饮片应使用正名，并注明炮制方法（如“酒大黄”“炒白术”）。

剂型与规格：剂型需规范书写，如“片”“注射剂”“胶囊剂”“颗粒剂”等，避免使用“支”“瓶”等不规范表述。规格应明确单位，如“5mg/片”“100ml:5g/瓶”，中药饮片规格需注明产地、炮制规格（如“当归（甘肃，酒炙）10g”）。

（三）用法用量书写标准

数量：以阿拉伯数字书写，中药饮片以剂为单位。片剂、胶囊剂、丸剂、颗粒剂、散剂、膏剂等以“片”“粒”“丸”“袋”“支”等为单位；溶液剂以“支”或“ml”为单位；注射剂以“支”“瓶”或“ml”为单位，并注明含量。

用法用量：需详细注明给药途径（如口服、皮下注射、静脉滴注等）、用药频次（如每日一次、每8小时一次）、单次剂量及疗程（必要时）。例如：“口服，一次1片，一日3次”“静脉滴注，一次0.5g，每12小时一次，连用7日”。中药饮片用法需注明煎煮方法（如“先煎”“后下”“烊化”）及服用时间（如“饭后温服”“空腹服用”）。

（四）开具与签名规范

医师开具处方时，需在处方后记清晰签署本人全名，并与医疗机构留样备查的签名式样一致。电子处方应使用电子签名，其有效性与手写签名等同。处方开具日期必须为实际开具当日，不得提前或延后。每张处方限于一名患者的用药，且一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

（五）特殊药品管理

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方开具，必须严格遵守国家特殊药品管理规定。麻醉药品、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方用量、保存年限等需严格按法规执行，如麻醉药品注射剂处方一次常用量，控缓释制剂不得超过7日常用量，其他剂型不得超过3日常用量。

三、特殊情况处理与注意事项

联合用药与重复用药：开具多种药品时，应注意药物相互作用，避免重复用药。若确需联合用药，应在处方中注明理由或在病历中记录。对于需要长期用药的慢性病患者（如高血压、糖尿病），处方中应注明“长期医嘱”或具体疗程，并定期评估用药方案。

电子处方管理：医疗机构使用电子处方系统时，应确保系统具备处方开具、审核、调配、核对等功能，并符合《电子病历应用管理规范》要求。电子处方生成后，医师不得随意修改，如需修改需重新开具并注明修改原因。

处方审核与反馈：药师是处方审核的第一责任人，对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方有权拒绝调配，并及时与医师沟通。医师应重视药师的合理用药建议，共同保障患者用药安全。

四、常见错误与规避建议

临床实践中，处方书写常见错误包括：药品通用名使用不规范（如使用商品名或自编缩写）、规格或剂量模糊（如“1片”未注明规格）、用法表述不清（如“遵医嘱”“对症处理”）、新生儿未注明体重导致剂量计算错误等。规避建议：加强对《处方管理办法》的学习，养成“逐字核对”习惯；使用医疗机构统一的处方模板，减少手写错误；对于特殊人群（老人、儿童、孕妇、肝肾功能不全者），用药剂量应个体化调整并注明依据。

五、结语

处方书写规范是医疗质量与安全的基石，每一位医师都应将其内化于心、外化于行。最新版规范