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先天性小角膜的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，4岁，因“发现双眼角膜偏小4年，伴视力不佳1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似眼部疾病史，无传染病及遗传病史。患儿平素体健，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿出生后40天，家长偶然发现其双眼角膜较同龄婴儿小，当时无眼红、畏光、流泪等不适，未予特殊处理。近1年来，家长发现患儿看电视时距离过近，约30-，且对远处物体反应迟钝，遂至当地医院眼科就诊。查视力：右眼0.1，左眼0.08；双眼角膜直径约9.0mm（正常4岁儿童角膜直径约10.5-11.0mm）；眼压：右眼18mmHg，左眼20mmHg。诊断为“双眼先天性小角膜”，为求进一步诊治转诊至我院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童基本一致，能简单交流，可独立行走。家族史：父母身体健康，无眼部疾病史；否认祖父母、外祖父母及其他亲属中有先天性眼部疾病或遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼部检查：

（1）视力检查：采用儿童视力表检查，右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力0.08；双眼均无法矫正至0.2。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼18mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼20mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼表检查：双眼结膜无充血，角膜上皮光滑，无水肿、混浊及新生血管；角膜直径：右眼横径9.0mm，纵径8.5mm；左眼横径8.8mm，纵径8.3mm（正常4岁儿童角膜横径约10.5-11.0mm，纵径约10.0-10.5mm）。

（4）眼前节检查：裂隙灯显微镜下可见双眼前房浅，前房深度：右眼2.0mm，左眼1.8mm（正常前房深度约2.5-3.0mm）；虹膜纹理清晰，无粘连；瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体透明，无混浊。

（5）眼底检查：直接检眼镜下可见双眼视盘边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3；视网膜血管走行正常，动静脉比例约2:3；黄斑区中心凹反射可见，无水肿、渗出及出血。

（五）辅助检查

1.角膜地形图检查：双眼角膜曲率增加，右眼平均角膜曲率46.5D，左眼平均角膜曲率47.2D（正常儿童平均角膜曲率约42-44D）；角膜地形图形态呈椭圆形，双眼对称性尚可。

2.眼轴长度测量：A型超声测量，右眼眼轴长度18.2mm，左眼眼轴长度18.0mm（正常4岁儿童眼轴长度约19.0-20.0mm）。

3.验光检查：散瞳验光（1%阿托品眼膏散瞳3天），右眼：+5.00DS/+1.50DC×180°→0.15；左眼：+5.50DS/+1.25DC×175°→0.12。

4.眼部B超检查：双眼玻璃体透明，视网膜在位，无视网膜脱离及玻璃体混浊；眼内结构未见明显异常。

5.血常规、尿常规、大便常规检查：均未见明显异常。

6.肝肾功能、电解质检查：各项指标均在正常范围内。

7.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱（视力障碍）：与先天性小角膜导致的屈光不正、角膜曲率异常有关。

2.有受伤的风险：与视力低下有关。

3.焦虑：与家长对疾病认知不足、担心患儿视力预后有关。

4.知识缺乏：患儿家长缺乏先天性小角膜的疾病知识、护理知识及康复训练知识。

5.潜在并发症：青光眼、白内障、视网膜脱离等，与先天性小角膜常伴有的前房浅、眼轴短等解剖结构异常有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间，3月10日-3月17日）：

（1）患儿眼部无明显不适，未发生眼部感染及外伤。

（2）家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

（3）家长掌握先天性小角膜的基本知识及眼部护理要点。

（4）完成各项检查，明确诊断，制定个性化的治疗方案。

2.长期目标（出院后6个月-1年）：

（1）患儿视力得到最大限度的矫正，视力较入院时有所提高。

（2）患儿未发生青光眼、白内障等并发症。

（3）患儿能适应视力低下的生活，学会自我保护，减少受伤风险。

（4）家长能